内部稽核暨全院性tracer规划-海南现代妇女儿童医院.ppt

* * * * * * * * * * * * * * 谁可以进行追踪 任何人 * 追踪所需技能 * ?积极聆听 ?逐步深挖直到问题充分展现 ?不要只追一条标准 ?避免假设性问题—围绕追踪的病人提出问题 ?将标准作为提问与调研的基础 ?提问员工，非管理 ?如可行，探访病人。只是追踪是不够的 提问策略 * 追踪后：分享调查结果 与领导分享 ?分享所有的调查结果，为新的改进达基础； 并及时沟通渐进的成果 与员工分享 ?分享成功与挑战 ?清晰准确的事件描述与分析受人尊敬 ?以非惩罚性的、积极、教育的方式分享问题 * * 以海南现代妇女儿童医院为例 * 进行条文导读（由章节负责人负责） 举办内审员读书会 对内审员及章节负责人进行培训 成立推动小组 选出各章节负责人 选出内审员（医疗、护理、管理、后勤、品质、院感、药学等共8名） 依条文列出追踪重点及问题 安排追踪行程及人员 进行现场追踪（病人追踪或系统追踪） 汇整不合格问题进行反馈，要求科室整改 医品部进行改善追踪 找出全院共通性问题（系统解决） 公告各科室的成绩 针对问题了解是否需新增或修订制度 调整追踪计划 针对系统性问题召开会议讨论解决 针对弱项进行培训及加强科室稽核 列入KPI或监测指标 * 内部稽核暨全院性tracer规划 配合内部稽核，将SOP及工作细则设计于tracer内容 访查人员可视流程需要及当下情境，以观察、访谈、查询纪录或混合方式，暸解作业程序是否已落实并正确被执行 挂号 （预检分诊） 等待就诊 检查 办理入院 取药 客户来院 客户就诊流程 ACC.1 ME.1是否符合医院使命 ME.2是否为医院服务范围内ME.3相关的诊疗信息 转诊 ACC.1 ME.4需有特定的检查结果或评估结果才能办理入院 ME.5需等待化验结果出来才能进行转诊或入院 患者来院方式： 1.自己前来 2.他院转过来 3.医院自行去接 筛查可通过分类标准、视觉评估、身体检查或以前执行的身体、心理、实验室或诊断影像评估的结果来进行。 患者类别： 1.一般患者 2.紧急患者 ACC1.1 ME.1依循证分类流程优先治疗紧急患者 ACC1.1 ME.3紧急患者优先看诊 ACC1.1 ME.4紧急患者在平稳的状态下才能转移 ACC1.2 ME.1及ME.2有延迟等候时要告知患者原因及替代方案 就诊 * * 安排床位 住院相关检查评估 预约日 * 等待手术 婴儿出生 供餐及 用药 收费 快乐回家 办理入院 转院 危急 ACC.2 入院来源： 1.门诊入院 2.急诊入院 3.转院入院 ACC.2.2 ME.1-4患者入院前要向患者提供建议的治疗、预期的治疗结果、预期治疗费用及天数等。 ACC.2.1 ME.1筛查评估后了解患者需求 ME.2选择合适的需求服务或病房 ME.3安排先后顺序时要考虑对预防性、缓和性、治愈性和康复性的服务需求 ACC.2.2.1对于患者在医院各科室进行流动时要进行有效的管理，并进行监测（如：入院、评估与治疗、患者转运和出院等系统流 ACC.2.3/ACC.2.3.1 要有进出重症单位及特殊病房的转入转出标准（如：新生儿科、观察室等），定此标准时要考虑诊断及生理标准，患者转入及转出的原因记录与病历上 ACC.3 可使用临床指南、诊疗计划及临床路径等工具来支持患者在不同科室之间医疗流程的连续性，每个阶段都要有一名具有资质的人员来负责患者的医疗过程。患者在进行转移时所有的信息都要一起跟着转移 ACC.4 -6出院计划要即早启动，评估患者出院时所需的交通工具，转运过程中要保证所需的设备、用品、药品足够，需具有资质的人员来负责患者的转运过程。所提供的交通工具需保证安全并定时保养。接收机构的相关信息及接收人都要在转院单上呈现，患者相关的信息都要一起跟着转移。必须记录在病历中。 Tracer内容范例 * 内部稽核暨全院性tracer(2) 稽核文件： JCI各項制度 稽核结果： 建议事项 不符合事项 稽核改善期间： 「不符合报告表」发回受稽核科室， 科室进行改善与回复，主动通知「稽核员」至科室确认改善情形 * 受稽单位 建议事项 不符合事项 受稽单位 建议事项 不符合事项 急诊科 国际门诊 儿科门诊 生殖医学中心 产科门诊 产房 胎心监护室 手术室 检验科 六楼病房 影像科 七楼病房 妇科门诊 八楼病房 门诊手术室 月子中心 内部稽核暨全院性tracer(3) * 特殊追踪项目 由各组自定义计划进行，定期查核 【医疗组】：住院中病历追踪 特殊单位感控追踪 【护理组】：住院中病人护理过程纪录 【管理组】：科室及公共区域环境查检 全院人员教育训练与查核 追踪