工伤法律援助申请表.doc

工伤法律援助申请表 说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。 3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内 容可填，请填写“无”。 A 申请人基本情况 A1 姓名： A2 国籍 　 A3 民族：　　 A4 性别：□男　□女 A5 出生时间： 年 月 日 A6 文化程度： A7 婚姻状况：□未婚 □初婚 □丧偶 □离婚 □再婚 □复婚 □其他 A8 健康状况：□健康或者良好 □一般或较弱 □有慢性病（请注明 ） □有生理缺陷（□聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷） □残废 □请注明 A9 证件类型： A10 证件号码： A11 户籍地： A12 住所地： A13 邮政编码： A14 工作单位或雇主： A15 职业： A16 人群类别（可交叉）：□低保对象社会福利机构中由政府供养人员特困职工优抚对象灾民农民(农村“五保”对象农民工)军人军属在校生其他 B 对方当事人基本情况 B1 单位名称： B2 法定代表人： B3 注册地址： B4 实际经营地址： B5 联系方式： 　　　　　　　　　　　　 C 申请事项情况 C1 申请事项法律状态: □调解 □交涉 □工伤认定 □劳动仲裁 □一审 □二审 □执行程序 □其他（注明） C2 申请人在申请事项中的法律地位: C3 申请援助方式:□调解、谈判代理 □劳动仲裁代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □执行代理 □行政复议代理 □其他（注明） D 申请人提交证明及材料目录(复印件) 序号 名称 页数 序号 名称 页数 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 E案情概述　　 F 请求和理由 申请人： 年 月 日