风湿性心脏病治疗经验.doc

风湿性心脏病是风湿性关节炎急性发作或反复发作后遗留的心脏瓣膜损害所形成的慢性心脏病。以二尖瓣病变或二尖瓣合并主动脉瓣病变为常见。因瓣膜狭窄和(或)关闭不全，导致血流动力学改变，从而出现心脏杂音及心脏增大，以至心衰等临床表现。在病变处于代偿期，患者往往仅有典型的二尖瓣狭窄的体征，而无明显的自觉症状，体力活动不受限制。如果病变长期下去，可发展为心力衰竭，产生体循环静脉瘀血，而引起发绀，肝脾肿大，浮肿，腹水，呼吸困难等。 【病因病机】 本病属中医心悸、怔忡、水肿、喘证范畴。其发生多由风寒湿邪侵犯人体，先引起肢体之痹证，复因治疗不当，反复发作，内舍于心，致成本病。故本病《内经》称为“心痹”，《金匮要略》亦称“胸痹”。《素问·痹论》谓：“风寒湿三气杂至合而为痹也……脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。 本病中医辨证，心气虚、心阳虚是其病理基础。心气不足，鼓动无力，而致血脉瘀阻，故本病多症见口唇青紫，或胁下癥块。故血脉瘀滞是本病中心病理环节。心病日久，累及脾肾。肾主纳气、肾气虚则摄纳失常，发为喘逆。脾肾阳虚，三焦气化不行，水饮泛滥而为水肿。饮邪内停，凌心射肺，则见气急喘促不得卧。故水饮、痰浊所致水肿、喘逆亦为本病的重要病理变化。由此可见，本病病机常表现虚实夹杂，本虚标实之特点，而且贯穿于疾病始终。心、脾、肾阳气虚损不足，是其本，而瘀血、水饮、痰浊是为标实之邪。而标实之邪，是在正气虚损，脏腑代谢功能失常的基础上产生的。正气愈虚，则瘀阻愈甚，水饮愈盛。 【治则治法】 本病之治，当扶正祛邪，以补虚固本为主，兼佐活血祛瘀，行水逐饮，以治其标。宗“劳者温之”之法，周老诊疗本病的基本处方如下。临床上，可根据病情，随症加减。 基本处方:党参20g，炒白术9g，黄芪20g,当归9g，丹参20g，广地龙20g，远志9g，五味子20g，淫羊藿20g，桂枝9g，制附片9g，葶苈子20g，猪苓、茯苓各20g，泽泻20g，大腹皮20g。水煎服。 方药浅析：方中以参、术、芪、淫羊藿培补脾肾，五味子益气敛阴，是为治本。治疗本病出现的心衰，应时刻注意顾护正气，扶正药宜重用。例如在应用人参时，可视病情及体质选用太子参、红参、西洋参等。太子参、党参用量可达30～60g，红参、西洋参用量可至10～30g。对喘咳欲脱的危症，可用高丽参浓煎频服，以补气固脱。方中以当归、丹参、地龙等活血祛瘀。活血祛瘀药可根据病情，轻重药并用。可酌加益母草、莪术、赤芍、三七等，以增强疗效。以猪苓、茯苓、泽泻等利水消肿，葶苈子、远志等蠲饮化痰，大腹皮利气消胀。复以桂枝、附片以通阳宣痹，温阳化水，温经止痛。共奏标本兼顾，综合调节之效。 【病案举例】 郑某，男，49岁，2006年4月初诊。患者素体虚弱，有风湿病史，常有四肢关节疼痛不适，下肢屈伸不利等症。心悸、短气2年余，近1周来自感心慌，气短，疲乏无力，肢冷畏寒，时觉心前区憋闷不适，并全身浮肿，查： BP118/ 63mmHg，端坐呼吸，两腋下可闻及湿性罗音。心界扩大，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，向左腋下及心前区传导，心尖区可闻及舒张期雷鸣样杂音，两下肢凹陷性浮肿。诊断为风心病，二尖瓣闭锁不全及狭窄，心界向左扩大，心衰Ⅲ度。中医证见：面及下肢浮肿，尿少纳差，心慌心悸，下肢浮肿，唇绀，舌暗淡，边尖瘀，苔白滑，脉弦涩。中医辨证为风湿阻络，心脉痹阻，阳虚水泛，气虚血瘀。治宜培补脾肾，活血祛瘀，蠲饮化痰，利水消肿。 处方：党参20g，炒白术9g，黄芪20g，当归9g，丹参2Og，广地龙20g，远志9g，五味子20g，淫羊藿20g，猪苓、茯苓各20g，益母草20g，桂枝9g,制附片9g，葶苈子20g。水煎服，每日一剂。辅以心痹舒胶囊，每服5粒，日3次。并口服生水蛭粉(亦可装入胶囊)，每次服2.5g，每日早晚服。服药5天，诸症大减，守方继服，随症加减，连续服药二月，患者病情稳定，诸症消失，已能正常上班工作。 按：综其脉症，本病例病机以“虚”、“瘀”、“水”为特点，故用黄芪、党参、炒白术、淫羊藿等药补益脾肾，扶助正气。另外健脾亦可除水，如朱丹溪云：“治水肿大法，宜调中健脾，脾气实自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”又以当归、丹参、地龙、水蛭等药活血祛瘀；以猪苓、茯苓等利水消肿；葶苈子、远志蠲饮化痰；大腹皮利气消胀。复以桂枝、附片以通阳宣痹，温阳化水，温经止痛。诸法综合运用，标本兼治，使瘀化水消痹除，故病可速愈也