根本原因分析精神病人自杀RCA.pptx

根本原因分析（RCA）;一、RCA概述;一、RCA概述;（一）理论基础;瑞士乳酪理论被广泛应用于医疗环节错误发生模式。 工作性质 医疗体系 工作环境 医院管理 人为错误 安全屏障 个人因素 工作环境 设备异常 质量管理 病人因素 团队因素;2.根本原因分析定义;（二）目的;（三）应用范围;进行RCA的时机-不良事件严重度评估准则﹝SAC﹞;一、RCA概述;第四阶段 制订并执行改进计划性;（一）组成团队、调查事件与确认问题;2.确认问题;3.相关资料的收集;4.事件还原并确认问题;叙述事件表;时间表;4.事件还原并确认问题;（二）找出直接原因（近端原因）;（二）找出直接原因（近端原因）;（二）找出直接原因（近端原因）;;（三）确认根本原因;（四）制订并执行改进计划;一、RCA概述;三、撰???分析报告;一、RCA概述;过期药品积压RCA;案例概述;（一）组成团队、调查事件与确认问题;（二）找出直接原因;;（三）确认根本原因 ;1.完善相关制度：修订《药品销毁制度》、《药品效期管理制度》、《药剂科奖罚制度》。 2. 加强管理，各药房专业组长管理知识缺乏，增加管理和业务知识培训。 3.货架药品责任到人，每月定期检查有效期并登记，6个月之内的药品放置警示标识。 4.药剂科质控小组人员每月督查各药房质量和安全管理，重点督查效期药品管理。 5.药房每季度盘点时，对破损药品和过期药品进行报损，对因部门管理不善导致的药品过期，由部门承担相应金额。 ;;精神病人自杀RCA;案例概述;（一）组成团队、调查事件与确认问题;2.资料收集 收集相关规定和程序：住院、攻击行为、病人观察、病人走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。 3.进行访谈 访谈对象：主治医师、病人入院时当班的护理人员、病人走失时当班的护理人员和病房护士长等。;（二）找出直接原因;鱼骨图分析法;（三）确认根本原因 ;（四）制订并执行改进计划;质量持续改进，永无止境！;