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第一跖骨巨大痛风石并病理性骨折治疗1例 鲍同柱 严雪港 朱长谋 谭玉林 吴档 鄢飞 三峡大学第一临床医学院．湖北省宜昌市中心医院骨科一（宜昌 443002） 痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）血尿酸升高引起的一组综合征，痛风石形成是该病特点，尿酸盐结晶侵蚀骨骼可致穿凿样改变，甚至发生病理性骨折，我们治疗1例第一跖骨巨大痛风石并病理性骨折，疗效满意，报道如下： 　 患者，男，60岁，双侧跖趾关节、右足外踝红肿，包块形成九年余。左足第一跖趾关节处痛风石结节达8cm×7cm×6cm，质硬，边界清，皮肤变薄，皮肤溃破时间为60d，久治不愈（图1）。左足不能负重行走。X片显示左足第一跖骨处巨大痛风石并病理性骨折（图2），血尿酸值648.0umol/L。 采用硬膜外麻醉，术中切除破溃的皮肤并扩大切口后, 刮除痛风石结节内的石灰石样物及尿酸盐结晶，清除死骨、变性坏死的关节囊组织，侵蚀的肌腱能保留者尽量保留，反复大量生理盐水冲洗至没有白色结晶物为止。刮除石灰石样物及尿酸盐结晶后跖骨缺损并形成空腔，克氏针固定跖骨，放置引流管缝合皮肤。术后1月伤口迁延不愈，时有白色结晶物流出，再次扩创，可见皮下组织、关节囊、腱鞘、肌腱附着点及其周围仍有石灰石样物及尿酸盐结晶，彻底刮除后将泡沫下敷料按创面大小和形状剪裁，充分接触整个创面，其内置的硅胶引流管末端与输液管相连，再将泡沫边缘和周围正常皮肤缝合固定，聚胺甲酸乙酯薄膜将负压封闭引流硅胶引流管、输液管和周围正常皮肤一起覆盖封闭，术后硅胶引流管连接负压装置，负压维持40Kpa，输液管连接生理盐水，不定时冲洗引流管以免引流管堵塞（图3），并加用药物治疗降低血尿酸。5～7d后，去掉负压封闭引流再次清创，刮除骨髓腔内肉芽组织，见创面清洁无明显感染后，取自体髂骨植骨，取骨时以松质骨为主，带部分皮质骨，将其修剪成细小颗粒及骨条后紧密塞入骨缺损区，并超过其远近端各2cm。该患者为节段性骨缺损，植入的骨条要超过该管状骨的直径，切口皮肤不能缝合而行张力下缝合后再次负压封闭引流5～7d。皮肤张力下再次缝合，换药1月愈合，复查血尿酸值为418.8 umol/L。植骨6 个月完全愈合（图4）。 讨论 原发性痛风发病年龄大部分在40 岁以上，多见于中、老年男性，占发病率的95 %，女性多在更年期后发病,临床表现为高尿酸血症，特征性急性关节炎反复发作，痛风石形成[1]， 局部关节炎表现以老年人痛风为主[2] 。在病变的关节腔内因大量的尿酸盐被中性粒细胞吞噬引起滑膜的无菌性炎症反应，致使受损关节红、肿、热、痛。在慢性痛风中，尿酸盐主要沉积在关节囊、腱鞘、肌腱附着点及其周围等部位。由于尿酸盐的长期侵蚀，引起骨质破坏溶解,X线片表现为穿凿样改变以致发生病理性骨折。 长期沉积形成巨大痛风石结节，而结节外皮肤愈来愈薄，最终溃破，我们发现皮肤溃破者尿酸盐结晶还沉积于皮下组织，难以彻底清除，从而影响伤口愈合。 痛风石可不断地向血液中释放尿酸盐，致长期的高尿酸血症，引起恶性循环，还可致肾结石及肾实质性病变。临床上对于痛风石巨大，有穿破危险或压迫临近组织妨碍关节功能应考虑手术摘除，对已穿破皮肤并已形成窦道的痛风石可行刮除术[3]，刮除痛风石能减少体内尿酸的总量，以防止骨关节和软组织的进一步破坏。通过本例手术我们体会到：①在缝合切口之前不可修剪多余的皮肤，待手术结束缝合切口时再去掉多余的皮肤以达到无张力缝合； ②术前必须联合药物降低血尿酸，并彻底清除尿酸盐结晶，尤其是皮下组织、关节囊、腱鞘、肌腱附着点及其周围等部位，我们首次手术后伤口迁延不愈可能与术前没有联合药物有关，也可能与尿酸盐结晶清除不彻底有关，；③节段性骨缺损，植入的骨条要超过该管状骨的直径，植骨虽然修复了骨缺损，消灭了死腔，但大量植骨后皮肤难以缝合，清除尿酸盐结晶时有可能损伤足底内侧动脉和（或）第一跖背动脉，显著增加了局部转移皮瓣修复创面时皮瓣坏死的风险，导致裸露创面修复困难，我们采用的负压封闭引流结合张力下皮肤缝合是一种行之有效的方法。 参考文献 [1] 叶任高,陆再英主编.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004,862-864. [2] 凌云,陈远智.老年人原发性痛风53例临床特点[J].广东医学,2000,21(6):499-500. [3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编.实用骨科学[M].第3版.人民军医出版社,2006,1363. 图1 图2 图3 图4