美国胸科学会成人呼吸与重症监护患者真菌感染治疗指南解读.doc

2011年美国胸科学会成人呼吸与重症监护患者真菌感染治疗指南解读1、发布新指南的背景??? 近20年来，随着医学科学技术的飞速发展，医疗干预和支持水平不断提高，社会老龄化日益严重，恶性肿瘤、血液病、获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、器官移植等免疫抑制宿主及其他危重患者不断增多。在全球范围内，肺部真菌病的发病率急剧上升，已然成为人类健康的严重威胁。抗原检测、聚合酶链反应、血清学诊断、CT和正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET）、支气管镜、纵隔镜和胸腔镜下活检等新的诊断技术和方法的发展，使肺部真菌感染的确诊率有了很大提高。同时，伏立康唑和泊沙康唑等新唑类药物、两性霉素B含脂制剂和棘白菌素等的新抗真菌药物的出现，为医生提供了更多有效和安全的选择。鉴于肺部真菌感染诊断和治疗的进展，美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）组织真菌感染专家工作组，制定了本指南[1]，其为ATS对1988年版成人肺部真菌感染指南时隔23年后的首次修订。??? 本指南重点关注3个领域：地方性真菌病，包括组织胞浆病、孢子丝菌病、芽生菌病和球孢子菌病；免疫抑制和危重患者的感染，包括隐球菌病、曲霉病、念珠菌病及肺孢子菌肺炎；罕见的新出现的真菌感染。本指南虽主要针对肺部真菌感染，但实际还涉及许多其他部位的侵袭性真菌感染。在本指南中还同时介绍了目前临床常用的一些抗真菌药物，包括两性霉素B及其衍生物脂质制剂，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等三唑类药物，卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等棘白菌素等药物等。本文将简要介绍免疫抑制及重症监护患者的真菌感染部分，重点介绍临床常见的隐球菌病、曲霉病和念珠菌病。未涉及部分，请读者参阅原文。 2、免疫抑制及重症监护患者的真菌感染2.1　隐球菌病的治疗　隐球菌病最常见病原为新型隐球菌。新型隐球菌多在免疫抑制宿主中致病，AIDS患者尤其容易感染，而新型隐球菌格特型感染者常见于特殊地理气候区域内的免疫功能正常人群。脑膜炎是隐球菌感染中最严重和最常见的临床类型，肺部感染在免疫健全或免疫缺陷患者中均可发生。皮肤、前列腺、眼和骨骼是最常见的继发感染部位。2.1.1　免疫健全宿主　免疫健全宿主肺部隐球菌病可表现为无症状隐球菌定植，其多发生在结构性肺疾病患者群中。有症状者可表现为肺部结节、包块或间质性肺炎。当真菌负荷量大时也可出现胸腔积液、淋巴结肿大，甚至急性呼吸窘迫综合征。无症状的免疫健全者单纯呼吸道隐球菌定植因可能自愈，不推荐抗真菌治疗。但是，免疫状态在临床上很难判断，宿主将来也许会演变为免疫缺陷患者，同时肺部隐球菌病偶尔也可能播散。因此为慎重起见，可给予口服氟康唑治疗，并随诊1年。凡是疑有隐球菌感染者均应行隐球菌抗原检测。对有症状、持续发热、疾病进展、疾病播散或者隐球菌抗原滴度阳性者，均应及时治疗。肺部隐球菌病患者有播散表现、神经系统症状或血清隐球菌抗原滴度阳性者，均应行腰椎穿刺。病变局限于肺，推荐起始予氟康唑400 mg/d，临床稳定后减量至200 mg/d，总疗程6个月。也可选择伊曲康唑400 mg/d，治疗6个月。因新型隐球菌格特型对于氟康唑敏感性稍低，建议疗程大于6个月。对病变播散或中枢神经系统感染者，治疗方案同免疫缺陷宿主。如病变为大块病灶且对药物反应不佳时，可考虑外科手术切除。2.1.2　免疫缺陷宿主　AIDS、血液系统肿瘤、接受化疗或单克隆抗体治疗者、实体器官移植者或炎性疾病如结节病等接受糖皮质激素治疗者、糖尿病患者均对隐球菌易感。对有脑膜炎、播散性病灶或症状严重的免疫缺陷宿主，推荐使用两性霉素B[0.7～1.0 mg/（kg?d）]＋氟胞嘧啶[100 mg/（kg?d），分4次给药]2周。2周后如脑脊液培养阴性，可改为氟康唑（400 mg/d）治疗8周。如果不能应用氟康唑，可选用伊曲康唑（400 mg/d）。不能使用唑类药物者，也可选择两性霉素B[0.7～1.0 mg/（kg?d）]＋氟胞嘧啶[100 mg/（kg?d）]治疗6～10周。建议给予氟胞嘧啶治疗的患者，有条件应根据血药浓度调整剂量。不推荐单一唑类药物治疗播散性隐球菌病或中枢神经系统受累患者。对于AIDS且CD4+T细胞计数＜200 /μl的患者，且隐球菌已有播散病灶或累及中枢神经系统，建议氟康唑200 mg/d维持治疗并可无限期延长，直至CD4+T细胞计数＞200 /μl，HIV RNA持续3个月检测不到，患者病情稳定达1～2年。为避免发生免疫重建综合征，抗逆转录病毒治疗通常应推迟到抗隐球菌治疗开始8～10周后。另需指出，某些新一代的抗真菌药物在治疗隐球菌感染中的疗效还没有获得证实。棘白菌素类药物，如卡