【精品】中医内科(中西医结合)11.ppt

2006.10. 2006.9. 泄 泻 孔炳耀 中医内科（中西医结合） 教学要求 了解泄泻的概念；了解泄泻的预防和转归；了解泄泻与腹泻的中、西医相关临床内容；熟悉泄泻的病因病机；掌握泄泻的诊断，鉴别诊断，辨证要点，掌握泄泻各证型的辨证论治。 一、概述 [定义] 泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。一年四季均可发生，但以夏秋季节较多。本病易反复发作，有的随个人体质、季节、地域之不同又各有兼症。 [病名] 泄：泄者，漏泄之意，大便稀薄，时作时止，病势较缓。 泻：泻者，倾泻之意，大便直下，如水倾注，病势较急。 古有将大便溏薄而势缓称为泄，大便清稀如水而势急下者称之泻，现临床一般统称泄泻。《医旨绪余·泄泻辨》：“愚谓粪出少而势缓者，为泄，若漏泄之谓也。粪大出而直下不阻者，为泻，倾泻之谓也。” 泄泻一病，《内经》以“泄”称之，汉唐书包括在“下利”之中，唐宋以后才统称“泄泻”。 [历史沿革] 本病首载于《内经》，称本证为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄，论述全面，这后世奠定了基础。《金匮要略》提出“下利”之病名，包括泄泻与痢疾，并在治法、方药上有所阐述。唐宋以后正式提出泄泻之病名，提出内外因皆可导致泄泻。 秦汉——《内经》：称“泄”（飧泄、濡泄、洞泄、溏泄、注泄）；《难经》提出胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄五种泄泻。病因有风、寒、热、饮食起居等。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的“下利”包括“泄泻”和“痢疾”两种，而对泄泻的论述概括为实热和虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。 宋·陈无择《三因极一病证方论》：“喜则散，怒则聚，惊则动。脏气隔绝，精气夺散，必致溏泄，皆内所因。”提出情志失调病因说。 金元·张子和《儒门事亲·金匮十全五泄法后论》认为各种类型的泄泻，皆离不开湿。“故湿之气……相乘而为五变，其化在天为雨，在地为泥，在人为脾，甚则为泄。”这就是所谓“天人合一”的观念。 明·张仲景《景岳全书·泄泻》：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分，则泻自止，故曰治泻不利小水，非其治也。”利水治泻，习惯称为“利小便则实大便”。李中梓《医宗必读·泄泻》提出治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，是治疗学上的一大发展，具实用价值。 清代值得一提的是，林佩琴《类证治裁·泄泻》中对真阳虚而泄泻（五更泻），其论理法方药，有重要参考价值。 [范围] 本病与西医腹泻的含义相同，可见于多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠道激惹综合征、吸收不良综合征等，均可参考本节辨证论治。 腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻。急性腹泻多有较强的季节性，好发于夏秋二季。慢性腹泻是指反复发作或持续2个月以上的腹泻。 有一种医学上称为肠易激综合征，习惯也称慢性肠炎、神经性结肠炎、过敏性结肠炎、结肠痉挛、粘液性结肠炎、结肠功能紊乱等，临床常见；另有一类需引起注意的是，老年人和手术后的病人常常会发生直肠性便秘，此时由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠粘膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，有时还会有粘液排出，也不应列为腹泻，其实际上是严重的便秘，这种便秘需灌肠或用手挖帮助排便，医学上称之为假性腹泻。 [证候特征] 泄泻以大便清稀为临床特征，或大便次数增多，粪质清稀；或便次不多，但粪质清，甚如水状；或大便稀薄，完谷不化。常兼有脘腹不适，食少纳呆，小便不利等症状，由外感寒热湿邪，内伤饮食情志，脏腑失调等形成脾虚湿盛而致泻。 暴泻多起病急，变化快，泻下急迫，泻下量多，多为外邪所致。久泻则起病缓，变化慢，泻下势缓，泻出量少，常有反复发作的趋势，常因饮食，情志，劳倦而诱发，多为脏腑功能失调而成。 二、病因病机 病机关键：脾虚湿胜。 “泄泻之本，无不由脾胃（《景岳全书·泄泻》）”。 “无湿不成泻（《医宗必读》）。”“脾土强者，自能制湿，无湿则不泄。若脾土不能制湿，则风寒与热得干之而为病。” “泻由脾湿，湿由脾虚（《罗氏会约医镜·泄泻》）。” “至于肝郁乘脾，肾虚无能助脾而致泄泻者，虽与肝肾有关，倘若不累及于脾，亦无泄泻之疾。” 泄泻的病理属性：有寒、热、虚、实之别。 急性暴泻——湿邪伤脾，或食滞生湿，脾不能运，肠胃不和，水谷清浊不分，病属实证。 慢性久泻——脾虚生湿，健运无权，或脾虚加上肝气乘脾，或肾阳虚不能助脾腐熟水谷所致，病属虚证或虚实夹杂证。 （一）实——湿胜 1．感受外邪：（以湿邪最多见）以湿邪为主，长夏多湿，或久住湿地，或汗出入风，加之感受寒邪，导致寒湿困脾，寒主收引，湿性重浊下行，清浊不分，大小肠化物传导失职，而致泄泻。风邪夹寒湿，暑湿，侵袭肺卫，由表入里，脾胃升降失司，运化失常，清浊不分，发为泄泻。 2．饮食所伤：暴饮暴食，或嗜食肥甘，导致