肝硬化患者蛋白质.doc

慢性肝病患者营养代谢的研究进展 首都医科大学附属北京佑安医院 孟庆华 随着临床营养学的发展，对病人的营养支持并非是单纯地提供营养，更为重要的是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或近似正常的代谢，维持机体细胞、组织及器官的结构和功能[1]。肝炎病毒、酒精、药物、化学物质以及遗传代谢等诸多原因，对肝脏的长期作用皆可以引起慢性肝脏损伤疾病，最终发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，严重危害人们的身体健康[2]。面对我国以肝炎病毒为主要病因的慢性肝病病人，带给我们的思考是：患者的营养状况如何？营养不良评价的标准如何适应用于慢性肝病患者？营养干预的措施是否可规范化等等。因此，营养代谢评价和治疗应引起我们足够的重视。 慢性肝病患者营养代谢的评估方法 目前尚无单一方法来判断慢性肝病患者的营养状况，其评估仍采用综合常用的各项营养状况评价参数，如主观全面评定法（subjective global assessment;，SGA）、人体测量数据、内脏蛋白质状况、免疫功能测定、氮平衡测定、体质测定分析等方法。Ferreira LG等[3]通过对159例等待肝移植的慢性肝病患者进行上述多种营养不良评价方式比较，营养不良的发生率波动在6.3%~80.8%，只有SGA与患者Child-Pugh评分改善程度、水肿及腹水消退、肝性脑病等临床症状的改善有显著关联。 在前期研究中，我们发现慢性肝病患者营养不良随着疾病严重程度有所不同，与急、慢性肝炎相比，肝硬化患者营养不良的发生率显著升高。采用SGA及人体测量数据如三角肌皮褶厚度，上臂周径等评价肝硬化营养状况敏感性较高[4]。既往评价营养不足的指标并不完全适合于重症肝病患者，如血清白蛋白、体质指数、淋巴细胞计数等等。评价肝病患者的营养不足程度，不仅仅是应用SGA，还要结合客观人体学测量数据、生化指标等综合评价。 对于营养不良的有效干预和纠正可改善患者临床疗效，其疗效不仅依赖于对蛋白质热量营养不良的早期诊断，近年来越来越多的研究侧重于早期发现处于营养风险状态的患者并采取相应的营养支持治疗，营养风险评价（nutritional risk screening，NRS）成为目前营养评价领域新的方向。Kondrup J[5]提出的基于128个RCT（n=8944）研究报告的营养风险筛查工具（NRS—2002），认为首先对住院患者进行营养风险筛查，判定是否存在营养风险，再评定营养不足程度，继而制定营养干预方案。营养风险指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险，不是发生营养不良的风险，营养风险发生率高于营养不足发生率。国内学者蒋朱明等[6]应用NRS—2002营养风险筛查对我国东、中、西部13个大城市15 098名三级甲等医院住院患者的调查显示，营养支持组感染性并发症率降低，无营养风险的患者接受营养支持对并发症率减少无明显影响，近1/3的患者存在营养风险需要制订营养支持计划，内科患者存在明显的营养支持应用不足，而外科则存在营养支持过度。 营养支持的目的应是维持与改善机体器官、细胞的功能与代谢,促进病人的康复。营养不足和过度供给都不利于患者的康复，营养不足不能使细胞获得所需的各种营养底物，过度营养会加重肝脏负担，导致高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等一系列严重后果。实际测量患者的能量代谢,分析决定营养物质需要量与比例，以提供合理有效的营养代谢治疗成为目前营养干预研究的一个热点问题。 机体总能量消耗量(total energy expenditure，TEE)主要包括基础能量消耗量(basic energy expenditure，BEE)、体力活动能量消耗量、食物特殊动力作用（specific dynamic action，SDA）三部分及儿童青少年所特有的生长发育所需能量。BEE是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。由于BEE测定的条件苛刻，实际操作中不易达到，故临床上多用静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）替代BEE。REE是指禁食2h 以上，在合适温度下，安静平卧或安坐 30min 以上所测得的人体能量消耗。REE与BEE相比，多了部分食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，故REE一般较BEE高出10%左右，是TEE的最大部分，约占65％～70％。由于REE测量人体安静而不是完全基础状态的能量代谢，只要条件满足，可在全天24h内测量。因此较为实用，目前越来越多的临床研究选用REE作为研究人体能量代谢的检测指标[7]。 1919年，Harris和Benedict使用间接测热法测量了239例健康人的基础能量消耗，同时收集测试者的一般指标如性别、体重、身高和年龄等指标，应用多元回归的方法得出了根据性别、体重、身高和年龄推算