(PPT)-高危冠心病介入治疗全因死亡防治策略.ppt

六、PCI术后治疗 循环辅助装置 包括主动脉内球囊导管反搏术（IABP）、外周循环辅助装置和左室辅助泵 主要用于心肌坏死、纤维化面积大，存活心肌数量少，心功能严重衰竭和循环功能不稳定的患者，有助于平稳渡过手术期，减少恶性心血管事件率 主要作用是减少心脏做功，增加冠脉和组织灌注量，维持血压稳定，改善组织器官功能 七、PCI猝死的防治 抗血小板制剂 约1/3PCI患者血小板存在不同程度的基因多态性，导致氯吡格雷抵抗现象的发生，导致患者虽然服用了大量氯吡格雷但没有产生应有的抗栓效果，依然容易发生冠脉支架内血栓现象 应常规检测血小板弹力系数、粘附聚集率和血小板计数，有助于掌握抗血小板效果和防止出血事件的发生 有证据显示常规方法抗血小板治疗效果欠佳时，应该加用血小板激活终通道阻断剂替罗非班，强化抗栓效果，但必须密切检测出血倾向 七、PCI猝死的防治 抗凝剂 临床常规抗凝方法最大不足是忽视了患者的个体差异存在，增加了不良事件率 临床研究显示根据体重和体表面积适当调节低分子肝素用量的做法（60 U - 100 U/Kg），既便于临床操作又能显著提高介入手术患者的抗栓效果，有一定的推广参考价值 七、PCI猝死的防治 血管活性药物 体质差者适当应用少量的血管活性药物有助于患者生命体征的稳定和顺利渡过手术期，显著减少了各种恶性心血管事件的发生率 应用时机非常重要，如果已经发生了严重低血压状态再去应用，往往多数情况下治疗效果不好，而在估计可能发生低血压状态前或出现倾向时就适当辅助应用，可显著减少猝死等心血管事件的发生率 常用的药物有多巴胺，多巴酚丁胺，间腔胺，肾上腺素和去甲肾上腺素等 严重循环功能衰竭采用循环辅助装置和血管活性药物联合应用往往能取得更好的理想效果 七、PCI猝死的防治 β-受体阻滞剂 研究证实心血管病患者长期服用β-受体阻滞剂能显著降低患者的猝死风险达20%-30% β-受体阻滞剂具有减慢心率、降低血压、扩张血管、改善心肌重构、减少心肌耗氧量和减轻心脏交感风暴作用，从而显著改善心脏功能和减少猝死风险，已经成为各种心血管病防治指南的必推荐药物 七、PCI猝死的防治 他汀类药物 关键作用是稳定斑块和缩小斑块，从而达到预防急性冠脉事件的目的 临床证实长期他汀类药物能够显著降低心血管恶性事件的发生率达15%-45% 瑞舒伐他汀具有更强调脂和缩小粥样硬化斑块作用，肝、肾毒性和骨骼肌损伤等不良反应少 研究显示长期服用他汀类药物（尤其是辛伐他汀）后糖耐量异常率和白内障的发生率有增高趋势 七、PCI猝死的防治 ACEI/ARB 拮抗血管紧张素II导致的心肌毒性和心室重构作用而且还能显著改善心肌微循环、保护血管内皮细胞、降低外周血管阻力和提高心功能，提高生存率，降低死亡率，受到临床医学的更多重视 冠心病治疗指南推荐必须用药 七、PCI猝死的防治 抗心律失常药物 缓慢型心律失常心率减慢低于45次/min时常伴有血压下降和生命体征的不稳定，严重者可发生心脏骤停，常用的治疗方法是静脉滴注异丙肾上腺素、阿托品或临时起搏器治疗，常见于右冠状动脉严重病变患者，前降支病变患者易发生室速或室颤 快速型心律失常多为窦性心动过速、房性心动过速、结性心动过速、室性心动过速、室上性心动过速、预激综合征和快速房颤等，室率超过150次/min时容易发生心输出量的降低和低血压状态，严重时易诱发急性心衰而猝死 治疗药物有β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和洋地黄类物质，尽量控制心率在55次/min-90次/min，减少意外事件发生率 七、PCI猝死的防治 改善心肌营养、代谢 研究显示解除血管狭窄、改善心肌供血后由于存活心肌数量太少，依然容易发生急、慢性左心衰而导致死亡 改善心肌供血后的再灌注损伤和顿抑心肌的出现等可进一步降低心脏射血功能，导致心衰恶化、循环功能衰竭 扩张小血管改善微循环（尼可地尔），提高心肌能量代谢效率，增加心肌能量储备和利用率（曲美他嗪等）是减少心绞痛和心源性猝死的又一重要方面，越来越受到重视 八、结束语 术前更加全面的了解患者的全身疾病信息和重要脏器功能状况，合理评价冠心病患者的手术耐受力，并进行系统手术危险评估和药物调整准备是降低冠心病全因死亡的关键 血运重建的病因学治疗固然是减少猝死几率非常重要的措施，但绝对不能忽视心肌细胞结构学和心脏功能学的治疗，否则患者死亡率并没有因为供血的改善而显著降低，只有达到病因学、细胞结构学和功能学有机统一结合治疗时，才能显著降低冠心病患者的死亡率，才能显著改善患者的长期预后，才能真正达到治疗学的最高境界！ VmjFzHnA+1Q1v+VL229bl$FiJ%Z*Gdy#3(PW*qQnVMh+61Twf9WlsuwZPOsF