年替罗非斑在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识.ppt

替罗非斑在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识 心病二科 李建杰 前言 血小板活化和聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发病机制中起着关键作用，也是导致急性冠状动脉综合征（ACS）的直接原因。因此，抗血小板治疗贯穿冠心病治疗始终。 血小板在血栓形成中作用 血小板在维持血管完整性方面起着关键性作用； 血管受损后，血小板通过vWF（血浆血管性血友病因子）立即粘附于所暴露的内皮成份下。血小板－血管内皮的相互作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后通过释放颗粒成份，趋化更多的血小板，最终形成一层血小板膜粘附于受损的血管表面，随之血小板之间相互联结，发生血小板的聚集，聚集的血小板逐渐增多直至出血停止。 血小板的生理功能 目前，临床常用口服抗血小板药物均是在上游抑制血小板活化。 而GP IIb/IIIa抑制剂（GPI）作用在血小板聚集的最后环节，是最强的抗血小板药物。 替罗非班作为一种非肽类小分子GPI在ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中积累了大量临床研究证据，并在临床中广泛应用[1,2,3]。 1. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会。中国经皮管状动脉介入治疗指南2012（简本）。中华心血管病杂志；2012：40（4）：1- 7 2. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. 一、作用机制 GP IIb/IIIa受体由α(GPIIb)和β(GPIIIa)两个亚基以非共价键结合而成，70%随机分布在血小板膜表面，30%分布在与细胞膜相连的小管系统和胞浆α颗粒膜上。当血小板活化以后，所有GP IIb/IIIa受体都分布到细胞膜上。血小板受到激动剂（腺苷二磷酸、肾上腺素、胶原等）的刺激而活化后其受体构像发生改变，与纤维蛋白原及其他配体的亲和力增加，通过纤维蛋白原与血小板GP IIb/IIIa受体结合，使相邻血小板桥联在一起，这是血小板聚集的最后共同通路[4]。 4．Shattil SJ. Signaling through platelet integrin alpha IIb beta 3: inside-out, outsidein, and sideways. Thromb Haemost 1999; 82: 318–325. GPI通过占据GP IIb/IIIa受体的结合位点，阻碍纤维蛋白原与其结合，进而抑制血小板聚集。 GPI必须占据80%以上受体才能有效抑制血小板聚集。 阿昔单抗是第一个用于临床的GPI，但阿昔单抗具有免疫原性、不可逆性和非特异性。 此后，小分子GPI陆续问世，包括依替巴肽和替罗非班。 替罗非班是目前国内唯一上市的GPI。 替罗非班是GPIIb/IIIa受体的非肽类拮抗剂。不具有抗原性，竞争性结合GPIIb/IIIa受体。因半衰期短，这类药物均需持续静脉注射，但停药后抗血小板作用数小时内即消失。此外，替罗非班还具有抗炎症等抗血小板以外的作用。 二、药理学特性 替罗非斑是小分子非肽类酪氨酸衍生物，剂量依赖性的抑制GPIIb/IIIa受体介导的血小板聚集。 替罗非斑静脉给药后达峰时间小于30分钟，在人体血浆结合率约为65%。 半衰期为1.5-2小时，通过肾脏（40-70%）和胆道清除。尿液和粪便中的替罗非班主要是原形药物。[5] 停药后在4小时血小板功能恢复50%。肾功能不全的患者需调整剂量，肌酐清除率小于30ml/min的患者，替罗非班的半衰期延长3倍。此类患者出血风险明显增加，剂量应减半。 三、给药途径与剂量 替罗非斑常规为静脉内给药，也可以冠状动脉内给药，推荐使用方法如下： 根据患者的出血风险和血栓负荷选择剂量。 3.1静脉内给药 PCI患者： 建议起始推注剂量10-25ug/kg（3分钟内），(体重*1/5-体重*1/3)。维持滴注速率0.075-0.15 ug/kg /min(体重*1/10-体重*1/5)，通常维持36小时，可适当延长。 非PCI患者：起始30分钟滴注速度0.4 ug/kg /min(约体重*1/2)，