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脑梗死 2014年9月24日 主讲人：陈丹 一、脑梗死 （一）定义： 脑梗死 是指各种原因引起的脑局部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，从而引起神经功能障碍的一种脑血管病。 （二）类型：最常见脑血栓形成和脑栓塞 （三）病因： 1.脑血栓形成病因：以动脉粥样硬化所致的血管损坏最常见。 2.脑栓塞病因：最常见的为心源性，如房颤。 （四）临床表现及特点： 1、多见于50岁以上有动脉粥样硬化，高血压，高 血脂，糖尿病者。 2、多安静休息及睡眠中发生。 3、起病缓慢，多在发病后10小时或1~2天达高峰。 4、以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和不同程度 的意识障碍和共济失调等局灶定位症状为主。 5、神经系统病变取决于脑血管阻塞部位的范围。 6、少数病人有头痛、呕吐、意识障碍等全脑表现 （五）辅助检查： 1.首选CT，发病24小时后渐显低密度梗死灶 2.MRI：发病数小时后即可显影，发现脑干，小脑梗死及小灶梗死。 3.腰椎穿刺检查：大面积时脑压可增高 4.脑血管造影：可显示血栓形成部位、程度及侧支循环。 5.血糖、血脂、血流动力学、心电图等。 （六）处理要点： 1.超早期（发病后1-6h）溶栓治疗：常用药有重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶（UK）和链激酶，要求SBP〈185MMHG，降低治疗后出血几率。 2.降低颅内压，防治脑水肿：20%甘露醇250ml快速静滴， 3.抗凝治疗：肝素、华法林（INR，PT，维生素K）。 4.抗血小板聚集疗法：发病后24h内阿司匹林。 5.控制血压：维持在病前稍高水平。 6.控制血糖：小于8.3mmol/L 7.脑保护治疗法：可应用胞磷胆碱，亚低温疗法、自由基清除剂（VE、c）、钙通道阻滞剂（地平类、西比灵）。 护理措施（一） 1、生活护理：卧床病人应保持床单位整洁，干燥，尽量睡气垫床，定时翻身拍背，保持口腔清洁，满足病人基本的生活需求，增加舒适感。 2、运动训练：瘫痪病人肌力训练应从助力活动开始，鼓励主动运动，逐步训练抗阻力活动；当肌力小于2级时，选择助力活动，当肌力达到3级时，训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力达到4级，应给与抗阻力训练。 3、安全护理：重点要防止跌倒坠床，做到起床三部曲。 4、心理护理：应多关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受。 5、用药护理：联合应用溶栓、抗凝等多种药物的治疗，熟悉其药理作用，不良反应和观察要点。 护理目标：病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行肢体功能锻炼的康复训练，躯体活动能力逐步增强。 护理措施（二） 1、心理护理：及时关心、尊重病人，耐心解答病人所提出的问题。 2、沟通方法指导：鼓励病人表达自己的需要，如用手势，图片，表情，使病人尽量自己调动残存能力。 3、语言康复训练：肌群训练、发音训练、复述训练等。 护理目标：能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握语言功能训练并主动配合康复训练，语言表达能力逐步增强。 护理措施（三） 1、病情评估：观察病人能否经口进食，饮水有无呛咳，进行吞咽功能评估实验。 2、饮食护理：体位上选择床头抬高30度；食物选择病人喜爱的且易消化的；吞咽方法选择吞咽和吞咽食物交替进行；吞咽时头侧向键侧肩部；点头样吞咽；不能吞咽的病人应予鼻饲饮食，加强留置胃管的护理。 3、防止窒息：因有误吸的危险，进食时不要讲话。鼻饲时床头抬高；床旁备吸引装置，必要时可及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。 护理目标：能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养得到满足，吞咽功能逐渐恢复。 护理措施（四） 1、保持躯体功能位定时为病人活动肢体、翻身，刺激机 体。 2、重视患侧刺激。 3、每天温水擦拭皮肤，促进肢体血液循环 4、定时观察患者情况，防外伤。 护理目标：病人能配合运动训练，日常生活能力逐步增强，不发生压疮，深静脉血栓等并发症。