PCI术后血小板减少(GIT)PPT.ppt

PCI术后血小板下降：可能原因及处理;拟行 PCI 术的患者常常会使用许多抗栓药物，包括术前负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，术中肝素和糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗剂（GPI），术后双联抗血小板。 PCI 术后如果遇到突发的血小板减少，如何明确病因、如何平衡支架内血栓和出血风险等对于临床医生来说都是的巨大挑战。 以一例 PCI 术后血小板骤减病例来探讨可能原因及处理思路。 ;病例;PCI 术后血小板减少的原因 ;;;;GIT 的发生机制尚不明确，多认为 GPI 可诱导血小板糖蛋白受体变构，产生新的抗原决定簇，从而被血清中已存在的抗体清除。 替罗非班导致的严重血小板减少（ 50×10^9/L）的发生率为 0.2%~0.5%。GIT通常发生于用药后 24小时内，少数情况可发生于首次用药后1周内，可出现血小板骤降（20×10^9/L），血小板水平一般在停药后 5 天内恢复。 最主要的并发症是血小板减少引起的出血事件。;GIT 的诊断无实验室可用抗体，主要依据 GPI使用史，血小板减少的发生时间和程度。 而 PCI 术后患者常合并使用过替罗非班和肝素，有时 GIT 和 HIT 较难鉴别（表 1），可先予以停药，然后根据血小板减少的程度采取对应的方案（图 1）。 虽然 GIT 可能是免疫机制导致的血小板减少，但是没有临床证据支持皮质激素和丙种球蛋白可以迅速地恢复血小板计数。 GIT 发生迅速，故对于 PCI 术中使用替罗非班的患者，最好术后早期监测血小板计数。一旦发现血小板明显减少、建议立即停用替罗非班。并行血栓弹力图监测血小板功能，对于严重的血小板减少或者伴有出血时，输注血小板仍是治疗的基石。;噻吩吡啶类药物包括噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷。 噻氯匹定 TTP 发生率为 0.06%，由于 TTP、粒细胞减少、严重肝功能损害等原因，目前临床很少应用。 氯吡格雷的TTP发生率很低，为 0.004%~0.011%；普拉格雷安全性可能更高，目前仅有少量 TTP 病例报道。 噻吩吡啶类药相关的 TTP 机制可能与一种抗体介导的金属蛋白酶 ADAMTS13 活性降低有关，血小板减少需要数天到 2 周左右的时间出现，伴有发热、微血管溶血性贫血、肾功能损害和神经系统症状。TTP 不会因为停药缓解，主要通过血浆置换来治疗，治疗后仍需要数周血小板才会恢复正常。;表 1. 三类药物引起的血小板减少症鉴别要点 ;;图1 PCI术后血小板减少的处理流程 ;;