STEMI溶栓后PCI时机选择策略PPT.ppt

STEMI溶栓后PCI时机选择策略 无锡市第二人民医院 王仁荣 发达国家STEMI治疗演变 消极治疗阶段 60年代以前 大内科 卧床休息 死亡率30% 被动治疗阶段 70年代CCU 建立 治疗AMI并发症 死亡率15% 主动治疗阶段 80年代 溶栓治疗 死亡率7-8% 90年代 介入治疗 死亡率5% 全面治疗阶段 21世纪后 再灌注治疗 +辅助治疗 新药物和 新技术应用 死亡率5% STEMI再灌注手段 溶栓治疗 急诊PCI治疗 冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需要急诊CABG的病例越来越少，只是作为急诊PCI的保驾手段） 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 2013年ACC/AHA急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南 最适合溶栓的患者：指出血风险低、症状出现3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。 最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过3～4h的患者，并且转运所需时间短。 溶栓后PCI的策略选择 溶栓成功后PCI的策略 溶栓失败后PCI的策略 溶栓和急诊PCI中需注意的问题 溶栓成功 由于担心溶栓治疗后早期PCI 出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。 近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI 条件的医院转运至PCI急救中心。 2013年ACC/AHA指南指出：接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进行冠状动脉造影是合理的。 接收患者的医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初2～3h内进行。 易化PCI 易化PCI：指在STEMI患者，先予全量或半量的溶栓药物和/或血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后，立即行PCI。 因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被美国及欧洲指南认同。 溶栓后2h内进行PCI并没有取得更好的临床效果，出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。 ASSENT- 4 PCI Trial 比利时Gasthuisberg大学医院Van de Werf等的一项比较直接PCI和替奈普酶（TNK）易化PCI的研究也得出了同样的结果。[Lancet 2006, 367(9510): 569] 在该研究中,1667例急性STEMI患者被随机分组,分别接受直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。 该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时,易化PCI组的住院期间死亡率就已显著高于直接PCI组(6%对3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。 ASSENT- 4 PCI Trial: Abrupt Closure, Re-infarction, and Repeat TVR Analysis of in-hospital abrupt closure, re-infarction, and repeat TVR (%) p0.001 In-hospital abrupt closure occurred more often in the TNK + PCI treatment group (1.9% vs 0.1%) Re-infarction occurred more often in the TNK + PCI treatment group (4.1% vs 1.9%) Repeat TVR occurred more often in the TNK + PCR treatment group (4.4% vs 1.0%) p0.001 p=0.01 ASSENT- 4 PCI Trial: Mortality at 30 days The primary endpoint of mortality was higher in the TNK + PCI treatment group compared with the PCI alone group (6.0% vs 3.8%, p=0.04) at 30 days Analysis of mortality at 30 days (%) p = 0.04 n=50 n=32 ASSENT- 4 PCI Trial: Bleeding Events at 30 days No differen