老年脑卒中偏瘫的康复医疗问题.ppt

老年脑卒中偏瘫的康复医疗问题首都医科大学宣武医院康复医学科王茂斌 2008-3-30 脑卒中是一个综合征的名称，而不是一种疾病的名称。 脑卒中以中老年患者为主，但也有青少年人。 老年脑卒中患者大多是多种疾病共存、多种功能障碍共存。病情多较复杂。 它所涉及的问题不仅有运动功能上的，还可以是感觉功能上的、认知功能上的、言语功能上的、情感-心理-精神功能上的、植物神经功能上的、性功能上的、吞咽功能上的、二便控制功能上的等等等等。绝不仅仅是偏瘫问题。 这里，重点介绍有关老年偏瘫患者的康复问题。  但这些功能之间是相互影响的，单独或孤立地分析和处理某一种功能障碍的想法是不可取的。因此，不考虑其他功能障碍的存在而孤立的讨论偏瘫问题实际上很难做好偏瘫的临床康复工作。 但为了比较容易地把偏瘫的问题说明白，又不得不暂时抛开其他问题的影响。实际的临床康复工作要复杂的多。 为了说清楚偏瘫的病理状态，必须了解正常运动的生理性机制，特别是随意运动的调控机制。 运动系统的神经支配  运动统合水平 控制运动的形态学水平完全随意的运动 大脑皮层自动性程序运动 皮层下（基底结区）协调性运动 小 脑平衡反应性运动 中脑、桥脑直立反应性运动 中脑、桥脑姿势反射性活动 延 髓联合反应性活动 脊 髓共同运动性活动 脊 髓牵张反射性活动 脊 髓 (痉挛） 由大脑皮层支配的运动具有的主观随意性，使运动极其灵活、技巧、精细、协调、分离、快速。这是上运动神经原调控的运动的基本特征。失去上运动神经原调控后，下运动神经原支配的运动则无随意性，常是粗大笨拙（不灵活、不精细、不协调）、固定模式（不能分离），而且动作十分迟缓。只有逐渐恢复上运动神经原的调控，才有可能逐渐恢复随意运动。而恢复随意运动才是理想的偏瘫康复和恢复功能的基础。 研究已经证明，随意运动的调控机制十分复杂，几乎涉及了神经系统的所有部分。 然后，我们分析一 下脑卒中偏瘫时的异常 运动模式。偏瘫时至少 会发生五种异常的病理 性反应，这些异常反应 导致异常的运动模式。 联合反应（ associated reaction）1.对称性联合反应 上肢：健肢屈曲（伸展） 患肢屈曲（伸展）  下肢：健肢内收（外展、内旋、外旋） 患肢内收（外展、内旋、外旋）2.同侧性联合反应 下肢伸展(屈曲) 同侧上肢伸展(屈曲) 脑卒中时下肢伸展 同侧上肢屈曲 共同运动(synergy movement) 上肢屈肌共同运动：肩胛骨上提、后缩；肩关节外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋后；腕关节掌屈；指关节屈曲、内收；拇指屈曲、内收。 下肢伸肌共同运动：骨盆上提、后缩；髋关节外展、外旋；膝关节伸展；踝关节跖 屈、内翻；拇趾背伸、其他趾跖 屈。  异常姿势反射  （abnormal postural reflexes）紧张性颈反射（tonic neck reflexes）紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflexes）阳性支撑反射（positive supporting reflexes）抓握反射（grasp reflexes）安置反应（placing reactions）其他（如：阴性支撑反射、迷路直立反射、颈直立反射、头直立体反射、身体直立体反射、视觉直立反射等） 异常的肌张力：痉挛（spasticity） 抗重力肌的肌张力异常升高（抗重力肌痉挛）是偏瘫患者度过软瘫期后最重要的病理表现。如在上肢呈现屈肌痉挛（挎篮状），在下肢呈现伸肌痉挛（尖足伸膝，行走画圈）。患侧躯干肌也张力升高使肩胛带下降、骨盆带上升。因而患者呈现典型的偏瘫步态。 交互抑制障碍（deficiency reciprocal inhibition） 在同一个关节活动时，主缩肌收缩的同时拮抗肌必然舒张，这是同一个反射弧产生的活动（拮抗肌通过一个抑制性中间神经原受到抑制）