A2009年一级医院感染管理评价细则精选.doc

许昌市一级医院管理综合评价细则 ( 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 10分 2 3 2 3 （一） 建立医院感染管理组织，制度健全；依据《医院感染管理办法》要求开展工作 1、有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求（医院感染委员会主任必须由院长或主管业务的付院长担任，成员由医务科、护理部、临床相关科室主任护士长，手术室主任护士长、检验科、消毒供应室、口腔科、预防保健科、后勤科、药剂科主任组成），职责明确。 2、医院应指定分管感染管理工作的部门 3、专（兼）职人员须选择具有管理潜能、年富力强的优秀专业人才，须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训；参加本专业继续教育每年不少于16学时。查验培训证书（专职人员有省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》）及学分证书 4、依据（《医院感染管理办法》释义及适用指南）、《消毒技术规范》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理制度、消毒隔离制度 查看医院正式文件，不符合要求不得分 不符合要求不得分 一人无上岗证不得分， 一人培训学时不达标扣1分 查制度及落实情况，缺一项制度扣1分，一项制度落实不到位扣0.5分 许昌市一级医院管理综合评价细则 (管理） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 2 2 2 1 （二）有切实可行的医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测、消毒灭菌效果监测，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的监管工作 1、依据医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测 ，感染率≦7%，Ⅰ类切口感染率≦1.5 % 2、医院感染管理科须按照《医院感染管理办法》要求采用前瞻性调查方法收集医院感染病例资料；临床科室发现感染病例应及时向医院感染管理科上报。 抽查运行病例，查看感染病例上报情况 2、临床科室发现有医院感染病例流行趋势时应在24小时内，上报本院医院感染管理部门，严格执行医院感染暴发及突发事件监测、报告、调查与控制制度。 4、根据《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测培训与指导。查重点部门各项监测记录（空气、医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌剂、无菌物品等） 5、医院感染管理科（办）须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核 无计划不得分，计划不切实际扣2分 医院感染率超标扣1分 发现1例未上报扣2分，可以倒扣分 （医院感染暴发是指在医疗机构或科室，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）。查看制度等 做不到不得分。 未指导扣2分，标本采集方法不正确扣1分； 一项管理不到位扣1分，可以倒扣分 （消毒药械――卫生许可证、卫生部卫生许可批件；一次性使用医疗器械、器具――生产许可证、经营许可证、产品注册证） 许昌市一级医院管理综合评价细则 (管理） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 10分 5 5 10分 4 4 2 40分 20分 2 1 （三）医院感染相关知识培训 1、有年度全院医务人员与医院感染专职人员的分类培训计划，并具体落实 每季度最少一次。 2、培训计划内容完整：目的、对象、内容、形式、教材（讲义、课件），时间安排、签字及考核测评记录 （四）严格执行手卫生规范： 1、手卫生设施符合要求：使用非手动式水龙头（脚踏式、肘碰式或感应式），干手设施使用纸巾或消毒毛巾（必须一人一用一消毒） 2、普通科室医务人员实施卫生洗手或手消毒：按照《医院感染管理办法》洗手和手消毒指征严格进行手的清洗与消毒 3、外科系统手术室医护人员实施术前外科刷手及手消毒，外科刷手前须进行卫生洗手 （一）手术室 包括（病房手术室20分、门诊手术室10分、眼科手术室10分） 1、病房手术室 （1）建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，符合功能流程 （2）严把门关、鞋关， 工作人员进入手术室必须先更鞋，且无交叉；更换专用工作服、、戴帽子、口罩 无计划不得分，落实不到位扣1分 做不到不得分，一项不达标扣1分 一个部门一个区域不合格扣1分 抽查临床科室医护人员各3名，一人洗手不到位扣1分 抽查手术室或手术科室医护人员各2名，一人刷手不到位扣1分 一个部门一个区域不合理扣1分 一个人做不到扣1分 一处不合格扣1分 许昌市一级医院管理综合评价细则 (管理） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分