内分泌病人手术的麻醉 （三） PPT课件.pptVIP

医学资料 内分泌病人手术的麻醉刘德功 目的与要求 １、掌握甲状腺功能亢进围术期的手术麻醉的意外和并发症的防治，掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，掌握麻醉期间的管理。 ２、熟悉甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和麻醉选择，熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，熟悉皮质醇增多症病人的麻醉前准备及麻醉管理。 ３、了解常见的内分泌疾病病人的病理主理改变和麻醉特点，了解麻醉药物与麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。 第一节：甲状腺功能亢进病人的 麻醉 一、甲状腺生理 1.甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素的功能 2.甲状腺素主要作用加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，增加热量的产生和促进生长发育 3.甲亢临床特点：甲状腺肿大、性情急噪、易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗食欲亢进消瘦、体重减轻心悸、脉快有力脉压增大。 二. 麻醉前估计 （一）. 关键预防术中、术后甲状腺危象 1）采用硫氧嘧啶复合?受体阻滞药 碘剂减轻甲状腺水肿充血，减少甲状腺球蛋白水解，抑制甲状腺素释放。 2）控制BMR，减慢心率。BMR =脉压差+脉率 - 111；正常10%；20-30%轻度；30-60%中度，60重度。?-受体阻滞剂 3）甲状腺肿大是否压迫气管、气管移位 （二）、麻醉前用药 1.避免使用阿托品，多使用东莨菪碱 2.无气管压迫加强镇静，注意避免呼吸抑制 三.麻醉选择 1.甲状腺功能正常可采用针麻、颈丛、CEA、（局麻药中不加肾上腺素） 2.一般多采用气管插管+静吸复合 3.气管压迫者注意气管插管时宜用清醒表面麻醉下进行。 四.术中麻醉管理原则 1.全麻宜选用对甲亢影响小的药物：Enf、Isof、N2O、SP、Prop、r-OH.肌松药避免使用潘龙，ket 慎用 2.术中检测Bp、p、T、心律；HR控制在80~90bpm，120bpm宜及时处理 3.能量补充，防治低血糖发生 五.意外及并发症的防治 甲状腺危象 呼吸道梗阻 手足抽搐 出血 甲状腺危象 1）原因：病情多因控制不佳，高度紧张，反复挤压甲状腺导致甲状腺素过量释放的爆发性肾上腺素能兴奋现象。死亡率20-30% 2）表现：突然高热T40~42?C，HR140~160bpm，BP升高，脉压增宽，大汗、极度烦躁、呼吸深快 甲状腺危象 3）治疗： ①肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg(m) 心得胺、艾司洛尔（v)。 ②采用Lugol液。3-5ml口服 10%碘花钠5-10ml+GS500ml ③大剂量激素 ④冰袋等物理降温、人工冬眠降低代谢、吸氧、改善心功能（洋地黄、米力农） 呼吸道梗阻 1）气管软化 原因：气管压迫、切除甲状腺后气管壁失去周围组织牵拉萎陷；吸气性呼吸困难，窒息 预防为主 2）.喉返神经损伤（手术付损伤）：损伤一侧声嘶；双侧失音，呼吸困难 气管插管，气管切开 3）.喉水肿 呼吸道梗阻 4）喉上神经损伤 内侧枝（感觉）：喉部黏膜感觉丧失进食或饮水易发生呛咳 外侧枝（运动）：环甲肌瘫痪，声调降低 手足抽搐 原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低1.0mmol/L以下。症状：手足麻木、强直，严重发生喉和膈肌痉挛，导致窒息死亡。 治疗：10%葡萄糖酸钙10－20ml. 第二节嗜铬细胞瘤摘除术的 麻醉 一.病理生理 分泌CA肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤90%肾上腺髓质；10%位于肾上腺以外。正常分泌ADR：NE 85：15 （1）CA增加10倍正常 血管高度收缩BP升高、循环血容量降低20－30% 血液浓缩 （2）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足 心律失常，充血性心衰，肺水肿 （3）体内高浓度的CA 肾上腺受体数量下降、敏感性下降 二.临床表现 1.高血压：阵发性、持续性、持续性高血压阵发性发作 发作时伴头痛、心悸、多汗三联症 2.代谢紊乱：基础代谢率增加，肝糖元分解加速，胰岛素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增加，少数病人出现低血钾。 实验室检查 血与尿儿茶酚胺浓度升高 尿儿茶酚胺代谢产物如：VMA、MN、NMN等升高 诊断困难者可采用药物诱发或抑制试验 三.麻醉前准备 1、肾上腺素能阻滞药的应用 1）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠正血容量，防止高血压危象 2）药物：?-受体阻滞药扩血管酚苄明20- 60mg/d运用两周，?-受体阻滞药减慢心率 原则：?-受体阻滞药2－3天降低血管阻力，HR增快者加用?-受体阻滞药 2、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生 3、麻