95年全民健康保险医院支付最适方案课件.doc

PAGE 95年全民健康保險醫院支付最適方案 行政院衛生署95年3月17日 衛署健保字第0952600097號函核定 依據全民健康保險醫療費用支付標準總則第十點辦理。 目的 預見點值，醫院穩健經營。 維持競爭，確保民眾權益。 獎懲分明，提供最適服務。 資訊透明，建立共管機制。 展望未來，追求醫療品質。 策略 在全民健康保險醫療費用協定委員會（以下簡稱費協會）協定之95年度醫院總額一般服務預算之成長率範圍內，由各醫院依其營運情形，於本醫院支付最適方案（以下簡稱本方案）選擇適合該院之支付方式。藉由服務點數之管理與點值之預估，穩定醫院之營運： 透過醫院對於保障點數（每點一元）、競爭點數（點值浮動）及上限點數（不予支付）等成數連動之選擇，預知點值浮動在一定範圍內（圖一）。另為因應少數醫院之特殊需求，可預先設定虛擬基期費用，以因應其營運之巨大變化（圖二）。 建立急重症服務支付機制，確保急重症病患就醫權益：依各醫院提供急重症病患醫療服務佔率之增減，作為保障成數以及競爭成數增減之依據，提升急重症醫療服務之點數價值。（詳圖三） 建立管理及獎懲機制，提供最適的服務：透過各類指標之監測，即時反映醫院醫療服務提供之內涵，並建立即時回饋系統，適時輔導或調整（調升或調降）保障點數之成數。若發現有申報不實或違反本方案之協議，損及民眾權益之情事，除依全民健康保險法相關法規辦理外，將列入不適任醫院之處理，並納入下年度基準計算參考。 由健保局各分局與醫院代表建立分區共同管理機制，資訊公開透明，共同管理分區預算，落實同儕制約機制；另與消費者團體代表、衛生局、學者、專家等成立病患權益保障小組，共同監督醫療品質。 獎勵品質提升，即時調升當年保障點數，並建立點數回饋機制，於下年度合理反映不予支付點數，提供醫院競爭品質之動機，營造醫院永續經營之未來。 實施期間 自本方案核定後之次季至95年12月31日止。 適用範圍及程序 以健保局各分局服務地區為單位，經公開程序決定該區醫院辦理本方案之意願後，報請行政院衛生署核定。 上述公開程序依序如下： 召開說明會： 本方案核定後，健保局各分局召開說明會、公布94年12月31日與健保局有特約關係之轄區醫院名單(包括僅特約健保門診服務之醫院)及前述醫院94年4-6月(費用年月)醫院總額內之門診、住診申報點數（截至94年11月30日之送核、補報點數，不含門診透析）。 調查轄區醫院對基準點數之意見： 健保局各分局以電子媒體或書面方式，請轄區醫院就下列二項擇一辦理，並以選擇之醫院其94年4-6月門診、住診申報點數合計佔轄區門診、住診總點數之50%(含)以上之項目，為該轄區特約醫院之95年基準點數： 1.「93年第3、4季及94年第1、2季結算後總核付金額」。 2.「94年第1-4季結算後總核付金額」。 調查轄區醫院辦理本方案之意願：健保局各分局以電子媒體或書面方式，調查轄區醫院是否參加本方案，並擇期以公開方式，統計、公布調查結果。未於期限內回覆意見之醫院統計調查結果時，以不同意計。 上述調查結果應公布於健保局各分局網站。 分區實施本方案之門檻： 該轄區有60%(含)以上醫院家數贊成辦理本方案，且贊成辦理醫院之前述期間門診、住診申報點數合計佔轄區門診、住診總點數之60%(含)以上時，該轄區應實施本方案，且該轄區特約醫院均應適用本方案。 實施之流程： 公開說明會→公開決定95年基準點數計算之時點→公開決定該區是否實施本方案，並經衛生署核定→各醫院選擇最適支付方式→健保局公開各醫院相關資訊及預估點值。 支付方式 費用涵蓋範圍：以費協會公告之「95年醫院醫療給付費用總額門住診一般服務」為範圍，但不含醫療給付改善方案之管理照護費。 個別醫院95年基準點數(含部分負擔，以下均含部分負擔)： （一）一般醫院 1.各醫院全年基準點數(My)：參與93年第3、4季及94年第1、2季結算後總核付金額或94年第1-4季結算後總核付金額。 2.計算基準： 包括：門診核付金額、住診核付金額、感染症醫療網補貼之差額、補報、申復、追扣、補付、爭議審議核定金額及交付機構核付金額。 不包括：挹注經費、品質保證保留款、醫療給付改善方案之管理照護費、後天免疫缺乏症候群產生之治療及檢驗費用及子宮頸抹片、乳癌篩檢、兒童預防保健、孕婦產前檢查等4項預防保健項目。 3.各醫院各季基準點數(Ms)： 95年各季Ms=全年基準點數(My)* 94年各季占率 94年各季占率=(94年各季送核及補報申報點數/94年全年送核及補報申報點數)。 95年各季M值應以94年同季別申報點數占率計算，例如95年第2季對應94年第2季，其他各季M值比照辦理。 各醫院得依其服務特性，於方案開始實施前，向轄區分局申請於My不變之情形下調整Ms。 (二)特殊醫院 1.申請條件：符合下列條件之一者。 新設立醫院