95年全民健康保险医院支付最适方案课件.doc

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95年全民健康保险医院支付最适方案课件

PAGE 95年全民健康保險醫院支付最適方案 行政院衛生署95年3月17日 衛署健保字第0952600097號函核定 依據全民健康保險醫療費用支付標準總則第十點辦理。 目的 預見點值,醫院穩健經營。 維持競爭,確保民眾權益。 獎懲分明,提供最適服務。 資訊透明,建立共管機制。 展望未來,追求醫療品質。 策略 在全民健康保險醫療費用協定委員會(以下簡稱費協會)協定之95年度醫院總額一般服務預算之成長率範圍內,由各醫院依其營運情形,於本醫院支付最適方案(以下簡稱本方案)選擇適合該院之支付方式。藉由服務點數之管理與點值之預估,穩定醫院之營運: 透過醫院對於保障點數(每點一元)、競爭點數(點值浮動)及上限點數(不予支付)等成數連動之選擇,預知點值浮動在一定範圍內(圖一)。另為因應少數醫院之特殊需求,可預先設定虛擬基期費用,以因應其營運之巨大變化(圖二)。 建立急重症服務支付機制,確保急重症病患就醫權益:依各醫院提供急重症病患醫療服務佔率之增減,作為保障成數以及競爭成數增減之依據,提升急重症醫療服務之點數價值。(詳圖三) 建立管理及獎懲機制,提供最適的服務:透過各類指標之監測,即時反映醫院醫療服務提供之內涵,並建立即時回饋系統,適時輔導或調整(調升或調降)保障點數之成數。若發現有申報不實或違反本方案之協議,損及民眾權益之情事,除依全民健康保險法相關法規辦理外,將列入不適任醫院之處理,並納入下年度基準計算參考。 由健保局各分局與醫院代表建立分區共同管理機制,資訊公開透明,共同管理分區預算,落實同儕制約機制;另與消費者團體代表、衛生局、學者、專家等成立病患權益保障小組,共同監督醫療品質。 獎勵品質提升,即時調升當年保障點數,並建立點數回饋機制,於下年度合理反映不予支付點數,提供醫院競爭品質之動機,營造醫院永續經營之未來。 實施期間 自本方案核定後之次季至95年12月31日止。 適用範圍及程序 以健保局各分局服務地區為單位,經公開程序決定該區醫院辦理本方案之意願後,報請行政院衛生署核定。 上述公開程序依序如下: 召開說明會: 本方案核定後,健保局各分局召開說明會、公布94年12月31日與健保局有特約關係之轄區醫院名單(包括僅特約健保門診服務之醫院)及前述醫院94年4-6月(費用年月)醫院總額內之門診、住診申報點數(截至94年11月30日之送核、補報點數,不含門診透析)。 調查轄區醫院對基準點數之意見: 健保局各分局以電子媒體或書面方式,請轄區醫院就下列二項擇一辦理,並以選擇之醫院其94年4-6月門診、住診申報點數合計佔轄區門診、住診總點數之50%(含)以上之項目,為該轄區特約醫院之95年基準點數: 1.「93年第3、4季及94年第1、2季結算後總核付金額」。 2.「94年第1-4季結算後總核付金額」。 調查轄區醫院辦理本方案之意願:健保局各分局以電子媒體或書面方式,調查轄區醫院是否參加本方案,並擇期以公開方式,統計、公布調查結果。未於期限內回覆意見之醫院統計調查結果時,以不同意計。 上述調查結果應公布於健保局各分局網站。 分區實施本方案之門檻: 該轄區有60%(含)以上醫院家數贊成辦理本方案,且贊成辦理醫院之前述期間門診、住診申報點數合計佔轄區門診、住診總點數之60%(含)以上時,該轄區應實施本方案,且該轄區特約醫院均應適用本方案。 實施之流程: 公開說明會→公開決定95年基準點數計算之時點→公開決定該區是否實施本方案,並經衛生署核定→各醫院選擇最適支付方式→健保局公開各醫院相關資訊及預估點值。 支付方式 費用涵蓋範圍:以費協會公告之「95年醫院醫療給付費用總額門住診一般服務」為範圍,但不含醫療給付改善方案之管理照護費。 個別醫院95年基準點數(含部分負擔,以下均含部分負擔): (一)一般醫院 1.各醫院全年基準點數(My):參與93年第3、4季及94年第1、2季結算後總核付金額或94年第1-4季結算後總核付金額。 2.計算基準: 包括:門診核付金額、住診核付金額、感染症醫療網補貼之差額、補報、申復、追扣、補付、爭議審議核定金額及交付機構核付金額。 不包括:挹注經費、品質保證保留款、醫療給付改善方案之管理照護費、後天免疫缺乏症候群產生之治療及檢驗費用及子宮頸抹片、乳癌篩檢、兒童預防保健、孕婦產前檢查等4項預防保健項目。 3.各醫院各季基準點數(Ms): 95年各季Ms=全年基準點數(My)* 94年各季占率 94年各季占率=(94年各季送核及補報申報點數/94年全年送核及補報申報點數)。 95年各季M值應以94年同季別申報點數占率計算,例如95年第2季對應94年第2季,其他各季M值比照辦理。 各醫院得依其服務特性,於方案開始實施前,向轄區分局申請於My不變之情形下調整Ms。 (二)特殊醫院 1.申請條件:符合下列條件之一者。 新設立醫院

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