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社区医生培训-个案管理与随访概要
重性精神疾病患者随访管理 西安市精神卫生中心 罗园园 为什么要开展个案管理? 精神疾病的特点需要:复杂、慢性 精神疾病患者的需求:需要多种帮助 社区管理的需要 什么是个案管理(case management) 一种协调性社区保健模式,为在社区生活的精神病人提供以医疗保健为主的综合服务 满足病人因病况不能完成的生活和社会需求 通常由一支团队提供,包括医生、社区护士、心理咨询师、职业治疗师、社会工作者等 由其中一人直接与病人接触,提供服务,其他人共同参与 精神科“个案管理”产生的背景 1960年开始“去机构化运动”(Deinstitutionalization),从美国→欧洲→澳洲→全球 精神卫生服务地点的变化:从医院延伸到社区 精神卫生服务内容的变化:从“以医院为中心”到“以患者为中心” 多种服务机构和服务项目相继建立 需要一种管理模式来协调多种服务 个案管理员 通常由护士或社会工作者担任 因服务方式不同,每个个案管理员负责的患者从10-50人不等 直接与患者和家属会面,提供连续服务 案主 接受个案管理服务者 通常为生活在社区,有躯体或精神残障,导致生活或社会交往不能完全自立的慢性病人。 个案管理员与病人之间关系 可获得性——一旦紧急情况出现,病人和家属都能随时找到个案管理员 灵活性——服务人员应对病人和家属不断变化的需要做出反应,而不是机械地遵循某一特定的理论或服务模式 保持乐观——带动病人积极地投入到康复过程当中 个案管理的五大功能 ·评估病人的需求 ·制定计划以满足上述需求 ·提供综合服务 ·监督并评估服务体系 ·随访并对病人进行评价 个案管理员的工作内容 对病人的精神状况进行连续监测 为病人和家属提供疾病和治疗的相关知识 帮助病人合理用药,控制症状,减少住院 为继发性疾病和精神疾病共病的发生寻求治疗 协调和解决病人在人际交往、住房、教育、就业、财务保障等方面遇到的问题,帮助其重建正常生活 开展个案管理的目的 为社区精神疾病患者服务 较少住院 有效改善患者的结局 提高精神康复水平 是较为经济的管理模式 个案管理的原则 是全面的服务:是基于社区长期照料服务 是连续的服务:照顾到患者的流动性 是综合性的服务:协调各种资源的服务 是灵活性的服务:适应变化的服务 ——这种以病人为中心的协调服务称为 个案管理 使患者得到尽可能恰当的治疗和支持 通过: 正确的评估 制定合理的个体服务计划 正确的康复目标和策略 及时地监测和回顾 联系和协调各种服务 个案管理者要对患者的病情变化和不同的需求做出反应 不断调整自己的角色:治疗者角色、指导角色、协调角色等等 个案管理的任务 注重与患者的关系为中心 与患者家庭保持联系 与其它部门的相关人员的联系 尽早建立治疗联盟 个体服务计划的制定和实施 精神状况和康复状况的评估 心理教育 药物管理和监督 个案管理的效果评估 患者和家庭的评价是最重要的 客观指标 再住院率的减少 康复水平的提高 生活满意度的提高 就业率的提高 中 心 任 务 个体服务计划的制定和实施 个体服务计划的内涵 Individual Service Plans: 全程服务中非常主要的一环,是患者回 归社会的实际通道和阶段路标。 Individual:个体 每个人的情况都是不一样的,所以ISP是针对个人的,是个体化的 ISP的主体是患者,所以,患者需求是第一位的 医生、护士的想法不一定是患者的想法,不能替代患者制定ISP ISP要靠患者来实施完成,因此,医患之间相互理解就是成功的保证 Service :服务 服务提供方(医护)所能创造的是客观条件,服务的需要方(患者和家属)是实现目标的主观一方 提供的服务应该是患者所需要的,而非供方有条件提供的(患者点菜制),因此对供方的挑战性极大! 服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高,才能满足患者的需要。 Plan:计划 积极鼓励为主 充分发掘现有资源 按照程序进行 制定ISP最重要的原则是医患双方必须共同工作,协商完成。 在个案管理中,个案管理员充当了私人医生、健康管理员和康复师的角色。由于患者的不同特点和需求,制定不同的服务计划,应用不同的康复策略。所以,个案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划,以达到使患者回归社会为最终目的。 ISP中包括哪些内容 一个完整的个体服务计划包括以下几个环节: 现况评估→明确问题→确定改进目标→确定成功的指标→确定达到目标的策略→各环节中患者、家属和个案管理员的责任→进展检查的时间表 环节一:评估现况 ISP是基
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