社区医生培训-个案管理与随访概要.ppt

重性精神疾病患者随访管理 西安市精神卫生中心 罗园园 为什么要开展个案管理？ 精神疾病的特点需要：复杂、慢性 精神疾病患者的需求：需要多种帮助 社区管理的需要 什么是个案管理(case management) 一种协调性社区保健模式，为在社区生活的精神病人提供以医疗保健为主的综合服务 满足病人因病况不能完成的生活和社会需求 通常由一支团队提供，包括医生、社区护士、心理咨询师、职业治疗师、社会工作者等 由其中一人直接与病人接触，提供服务,其他人共同参与 精神科“个案管理”产生的背景 1960年开始“去机构化运动”（Deinstitutionalization），从美国→欧洲→澳洲→全球 精神卫生服务地点的变化：从医院延伸到社区 精神卫生服务内容的变化：从“以医院为中心”到“以患者为中心” 多种服务机构和服务项目相继建立 需要一种管理模式来协调多种服务 个案管理员 通常由护士或社会工作者担任 因服务方式不同，每个个案管理员负责的患者从10-50人不等 直接与患者和家属会面，提供连续服务 案主 接受个案管理服务者 通常为生活在社区，有躯体或精神残障，导致生活或社会交往不能完全自立的慢性病人。 个案管理员与病人之间关系 可获得性——一旦紧急情况出现，病人和家属都能随时找到个案管理员 灵活性——服务人员应对病人和家属不断变化的需要做出反应，而不是机械地遵循某一特定的理论或服务模式 保持乐观——带动病人积极地投入到康复过程当中 个案管理的五大功能 ·评估病人的需求 ·制定计划以满足上述需求 ·提供综合服务 ·监督并评估服务体系 ·随访并对病人进行评价 个案管理员的工作内容 对病人的精神状况进行连续监测 为病人和家属提供疾病和治疗的相关知识 帮助病人合理用药，控制症状，减少住院 为继发性疾病和精神疾病共病的发生寻求治疗 协调和解决病人在人际交往、住房、教育、就业、财务保障等方面遇到的问题，帮助其重建正常生活 开展个案管理的目的 为社区精神疾病患者服务 较少住院 有效改善患者的结局 提高精神康复水平 是较为经济的管理模式 个案管理的原则 是全面的服务：是基于社区长期照料服务 是连续的服务：照顾到患者的流动性 是综合性的服务：协调各种资源的服务 是灵活性的服务：适应变化的服务 ——这种以病人为中心的协调服务称为 个案管理 使患者得到尽可能恰当的治疗和支持 通过： 正确的评估 制定合理的个体服务计划 正确的康复目标和策略 及时地监测和回顾 联系和协调各种服务 个案管理者要对患者的病情变化和不同的需求做出反应 不断调整自己的角色：治疗者角色、指导角色、协调角色等等 个案管理的任务 注重与患者的关系为中心 与患者家庭保持联系 与其它部门的相关人员的联系 尽早建立治疗联盟 个体服务计划的制定和实施 精神状况和康复状况的评估 心理教育 药物管理和监督 个案管理的效果评估 患者和家庭的评价是最重要的 客观指标 再住院率的减少 康复水平的提高 生活满意度的提高 就业率的提高 中 心 任 务 个体服务计划的制定和实施 个体服务计划的内涵 Individual Service Plans: 全程服务中非常主要的一环，是患者回 归社会的实际通道和阶段路标。 Individual：个体 每个人的情况都是不一样的，所以ISP是针对个人的，是个体化的 ISP的主体是患者，所以，患者需求是第一位的 医生、护士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定ISP ISP要靠患者来实施完成，因此，医患之间相互理解就是成功的保证 Service ：服务 服务提供方（医护）所能创造的是客观条件，服务的需要方（患者和家属）是实现目标的主观一方 提供的服务应该是患者所需要的，而非供方有条件提供的（患者点菜制），因此对供方的挑战性极大！ 服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，才能满足患者的需要。 Plan：计划 积极鼓励为主 充分发掘现有资源 按照程序进行 制定ISP最重要的原则是医患双方必须共同工作，协商完成。 在个案管理中，个案管理员充当了私人医生、健康管理员和康复师的角色。由于患者的不同特点和需求，制定不同的服务计划，应用不同的康复策略。所以，个案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划，以达到使患者回归社会为最终目的。 ISP中包括哪些内容 一个完整的个体服务计划包括以下几个环节： 现况评估→明确问题→确定改进目标→确定成功的指标→确定达到目标的策略→各环节中患者、家属和个案管理员的责任→进展检查的时间表 环节一：评估现况 ISP是基