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SMS案例分析  2010年11月10日 武汉友和道通航空有限公司 案例分析 调查程序 1）根据调查收集的信息按照《航空安全管理手册》“6.3 数据分析”、“6.4 系统评价”进行数据分析、系统评价后，如属风险控制措施未落实或落实不符合，安全监察员应填写整改通知单，提交各部门经理审核后，下发给各部门。相关部门在收到整改通知单后，按照《航空安全管理手册》“6.5 预防和纠正措施”的要求，制定并实施纠正措施和预防措施。 案例分析 2）根据调查收集的信息进行数据分析、系统评价后，如属无效控制或新危险源，安全监察员应按照《航空安全管理手册》“5”风险管理、“附录4 风险管理程序”要求，启动风险管理。 3）调查结束后，安全监察员应将事实信息、分析、结论和原因、安全建议、危险源、危险源的风险值、风险控制措施等记录下来。 4）负责调查的相关部门应对落实情况进行复核验证后关闭。 案例分析 审计或审查程序 1）各部门将安全检查和内部审核发现的问题，应按照《航空安全管理手册》中“6.2 航空安全信息管理”、“6.3 数据分析”和“6.4 系统评价”的要求进行信息上报、数据分析和系统评价： （1）如所发现的问题属风险控制措施未落实或落实不符合，安全监察员应填写整改通知单，提交各部门经理审核后，下发给相关部门。相关部门在收到整改通知单后，按照《航空安全管理手册》“6.5 预防和纠正措施”的要求，制定并实施纠正措施和预防措施。 案例分析 （2）如所发现的问题属无效控制或新危险源，应按按照《航空安全管理手册》“5”风险管理”、“附录4 风险管理程序”要求，启动风险管理。 2) 安全监察员应将事实信息、分析、结论和原因、安全建议、危险源、危险源的风险值、风险控制措施等记录备案。 3) 应对落实情况进行复核验证后关闭。 案例分析 各生产运行部门持续监控 各生产运行部门应利用现有的检查、检验、放行、现场监察值班、班后分析、讲评等多种持续监控手段和方式，持续进行日常、现场的监控，确保能够充分、及时地收集获取运行的有效信息，为评价风险控制措施的有效性以及识别新危险源提供信息。重点监测风险控制措施是否实施和实施后的效果，注重发现安全隐患、系统及组织缺陷，尤其应关注相关部门职责交叉和接口部分的运行安全状况，发现薄弱环节，识别危险源。 案例分析 飞行部持续监控的渠道应包括每月安全教育日记录、飞行数据、机组飞行报告、培训记录、飞行训练记录、外包方/外委单位审核记录、部门值班记录、航班会记录、文件收发记录等。 机务工程部持续监控的渠道应包括每月安全教育日记录、维修记录、工作交接班记录、飞机故障信息记录、飞机保留项目记录、部件拆换记录、发动机监控数据记录、时控件监控记录、可靠性管理记录、飞机履历本记录、航班会记录、外包方/外委单位审核记录、文件接收下发记录等。 案例分析 运控部持续监控的渠道应包括每月安全教育日记录、航班会记录、业务人员交接班记录、不正常事件信息报告、培训记录、文件接收下发记录、外包方/外委单位审核记录等。 商务部持续监控的渠道应包括监装监卸记录、货物配载记录、拉货记录、货物进出库记录、货物复核记录、进港货物清点记录、货物收运安检记录、查询记录、带班主任值班记录、班组长定期汇报记录、理赔记录、文件接收下发记录、外包方/外委单位审核记录、航班会记录等。 保卫部持续监控的渠道应包括机场控制区通行证办理记录、交接班记录、民航车牌办理记录、航班会记录等。 案例分析 员工报告 （1）安监部收到航空安全信息后，应对信息进行初始评估，包括判断事件等级、事件类型、近三月内发生的频次等，并分类登记备案。若航空安全信息缺失要素（发生时间、地点、事件描述、报告人和联系方式等）必须向报告部门/报告人补充核实。 （2）安监部在初始风险分析完成后根据实际情况判断是否需启动调查,如需启动调查则依据附录7“调查程序”进行处理。 案例分析 （3）凡涉及新的危险源，必须由危险源所在部门启动风险管理或纠正/预防措施。 （4）对于安全隐患报告（自愿报告），各生产运行部门和安监部在接到员工的实名安全隐患报告后，应对报告人的身份严格必威体育官网网址，在收到报告后5个工作日内将相关调查结果向报告人进行反馈。 案例分析 数据分析 （1）通过持续监控、内部审核、内部评估、外部审核、员工安全报告和反馈系统、事件调查、外部信息等获得的数据要及时记录，并进行数据分析。 （2）数据分析的重点是要对组织管理缺陷、各运行要素人-机-环的关系、运行过程中风险控制措施的有效性和SMS的有效性进行分析。 （3）通过数据分析评估运行过程和SMS改进的需求。 案例分析 如何进行数据分析 （1）从发生日期、责任单位、原因、等级、导致结果、处置情况等方面进行统计分析