事故事 件调查与分析技巧.pptVIP

祝各位：健康快乐！ 事故原因分析： 分析从直接原因入手， 到间接原因再到全部原因。 再分清主次原因， 进行责任分析。 事故责任分析： ☉通过对直接原因和间接原因的分析， 确定事故中的直接责任者和领导责任者； ☉根据其在事故发生过程中的作用， 确定主要责任者； ☉根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。 事故责任划分： 1）直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。（如违章作业人员等） 2）主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。（如违章指挥者等） 下列情况之一，由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： ☉违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； ☉违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的； ☉违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 3）领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。（主要是政府及其有关部门的领导人员） 具体规定： 有下列情况之一时，有关领导应负领导责任： (1)由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的； (2)未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的； (3)机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的； (4)作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的； (5)基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。 洋为中用 安全事故的发生绝不是由单一原因所致， 都是由于人、机械设备、使用原材料等多 方面存在的缺陷组合后造成的。 因此，事故原因的调查与分析， 必须尽可能收集事故相关的多方面信息， 力争找到事故背后的根本原因。 美国国家运输委员会（NTSB） 航空安全局长查尔斯的说明 “在以往的事故调查中， 主要侧重于明确机械设备的故障或者谁出现了什么失误的所谓的原因(主因)， 即使是深入调查， 也只是停留在追加相对于直接原因的间接原因的记录的水平。 但是，通常所说的直接原因(主因)是指造成悲惨结局的最后的关键行为或装置的缺陷部分， 往往会让人怀疑这种直接原因是否就是造成事故的真正原因。” 查尔斯的说明认为就直接原因而言， 还不如说某些情况下， 间接原因中含有重大的问题。 但是，在实际事故调查中， 鉴定哪个是直接原因、 哪个是间接原因， 会因人员的不同而出现不同的结果。 为科学推进安全生产， 从科学分析事故原因的观点出发， 目前，在世界范围内广泛采用的事故原因 分析方法中， 美国空军开发的、 被国家运输安全委员会（NTSB）所采用的 4个M的方法， 被认为是最有效的方法。 ① 掌握安全事故的现状； ② 掌握物证、建筑物等的位置关系以及受害者和相关人员的位置关系； ③ 按时间顺序整理安全事故发生状况（包括相关人员的证言、仪表等的记录、物证等，有时还需要鉴定书）； ④ 根据安全事故发生类型，确定不安全行为和不安全状态； ⑤ 对人（Man）?机器设备（Machine）?作业方法?环境（Media）以及管理（Management）进行要因分析； ⑥ 整理事故发生原因； ⑦ 制定措施。 现代安全事故调查处理的流程 4M方法调查与分析事故原因的基本过程 1.各事项的连锁关系（Sequence of Events） (时间序列-安全分析Chronological-Safety critical) 2.所属4M： 人（Man） 设备-物（Machine） 作业和环境（Media） 管理（Management） 3.主要原因（Probable Cause） 4.措施建议Recommendations(Who-What-When) 即时行动（Immediate Action） 长期计划（Long Term Action） 安全生产事故基本原因的4M- Man(人) ①心理原因： 现场行为、忘记、周围的动作、思考问题(正在生气)、无意识行为、危险感觉、抄近反应、省略行为、主观臆断、错误等； ②生理原因： 疲劳、睡眼不足、身体机能、饮酒、疾病、年龄增加等； ③工作场所的原因： 工作场所的人际关系、领导艺术、协作行动、沟通等。 安全生产事故基本原因的4M- Machine(设备-物) ①机械和设备在设计方面的缺陷； ②危险防护不充分； ③本质安全化的不足(人类工程学方面的考虑不足)； ④标准化不充分； ⑤检查整