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人伤案件赔偿项目核损实务 前 言 对于交通事故中涉及人身损害的案件，主要是依照《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称《交通安全法》）和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[法释（2003）20号] （以下简称《法释》）规定的赔偿范围、项目、标准以及保险合同的约定，在保单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。 常用审核项目 一、医疗费的审核 二、康复费及整容费的审核 三、误工费的审核 四、护理费的审核 五、交通费的审核 六、住宿费的审核 七、住院伙食补助费的审核 八、营养费的审核 九、被扶养人生活费的审核 十、残疾赔偿金的审核 十一、残疾辅助器具费的审核 十二、丧葬费的审核 十三、死亡赔偿金的审核 十四、精神损失费的审核 一、医疗费的审核 医疗费：结合保险合同中约定的 “医药费按照当地社会基本医疗保险范围内的标准确定”进行审核。 就诊医院：《法释》中对就诊医院和转院没有限制性的条文，故保险公司应提前介入调查处理，提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医。 具体项目的审核 1、挂号费 2、自购药品和器材 3、医药费（参照当地医保目录或医保网） 4、检查费（CT、MRI） 5、血制品 6、诱发疾病和再次受伤治疗的费用 7、医疗服务设施费用（取暖费、空调费） 8、救护车费和救护出诊费 9、后续治疗费（颅骨修补、取内固定材料） 10、手术材料费 （钢板、钛板、种植牙？） 二、康复费及整容费的审核 　　　 康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。 整容费，原则上只承担面部必须的整容费。其范围是：前额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、腮腺咬肌部和耳部，但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。 如果伤者因面部疤痕评残而同时又索赔面部整容费，原则上，两项赔偿项目只能二选一。 三、误工费的审核 误工费是指伤者因伤治疗期间甚至恢复期间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自出险之日至死亡的抢救期间，不能生产、劳动和经营而减少的收入，以及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工损失。 《法释》第二十条 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。 误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 1、非持续性误工： ⑴、“无收入的”，是指本人生活来源主要或全部依靠他人供给，或偶然有少量收入，但不足以维持本人正常生活的。原则上没有误工收入的减少不赔付误工费，但有主张误工费的权利。 ⑵、有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入的，误工费不予赔偿（如教师、公务员、警察等）。 ⑶、对于受害人属于城市户口，达到退休年龄的无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。 报案号为：伤者：顾XX，男，63岁。被保险人理赔时提供了顾XX在上海贝丝宝卫生用品有限公司工作的收入减少证明，索赔误工费6000元。 经调查该公司已于2006年停止生产，与被保险人沟通后，同意不赔误工费。 　2、因伤致残而持续性误工 　　　因伤致残的，误工时间可以计算至定残之日的前一日。 　　　因伤致死的，误工时间计算至死亡之时止。 　　　定残日是指伤残鉴定机构对受害人的残疾程度或残疾等级出具鉴定意见之日。 　3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间 　　在实务中可参照处理交通事故调解相关规定处理，原则上不超过三人乘三天，具体事宜可根据当地情况进行协商解决。 四、护理费的审核 《法释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。  护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。 （一）护理依赖的判定 　 护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理。 生活自理范围主要包括以下五项： （1）进食；（2）翻身；（3）大小便；（4）