第3章胸部5-病例分析概要.ppt

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 病例分析 1.动脉导管未闭 8岁的男孩，医生在体检听诊时发觉其左胸第二肋间近胸骨角处有机械样杂音，收缩期末最响并伴有震颤。其他检查正常，患者自述既往体育活动时容易疲劳，运动耐力较其他男孩低。胸部CT检查。 影像学报告：胸部增强CT扫描、MPR重建后显示，肺动脉主干与主动脉弓部间可见一细管状结构相互沟通。诊断为动脉导管未闭（从左至右的血液分流）。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题： (1) 简述动脉导管的位置、胚胎学起源，出生前的功能及出生后闭锁。 (2) 特征性“机械样”杂音是如何形成的？ (3) 临床上哪些情况会导致经动脉导管血液的从右至左的分流？ (4) 手术中寻找动脉导管的方法？ 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析： 动脉导管在胎儿期为一连接左肺动脉与主动脉弓之间的血管。出生后动脉导管闭锁形成一条纤维结缔组织索--动脉韧带，又称为动脉导管索，长0.3～2.5cm，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。 动脉导管在生后2个月内闭合，若逾期未闭合，即为动脉导管未闭，先天性心脏病之一。出生前，动脉导管的管径可能和肺动脉或主动脉一样粗。动脉导管在胎儿出生前的功能是让大部分肺动脉血绕过未扩张的肺，直接进入主动脉。胎儿期，未扩张肺内的血管阻力较高，胸主动脉、腹主动脉和脐动脉的阻力相对较低，肺动脉的血液较易经动脉导管流入主动脉弓及胸主动脉。这种分流方式可使血液直接经过脐动脉进入胎盘进行血液成分交换。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 出生后由于主动脉压高于肺动脉压，无论在心的收缩期或舒张期中，血液均由左至右的分流，即由主动脉经动脉导管进入肺动脉。血液从处于高压的主动脉经动脉导管进入低压的肺动脉所形成的湍流而产生典型的、持续响亮的“机械样”杂音。由于无论在收缩期还是舒张期压力都存在，因此杂音呈持续性。 未闭的动脉导管较粗，分流至肺动脉的血量大增可引发肺血管疾病（如动脉硬化症），肺动脉的高阻力导致右心室及肺动脉压力升高，从而引起肺动脉的血液经动脉导管到主动脉的返流（从右至左的分流）。结果使低氧量的血液经肺动脉进入主动脉弓及胸主动脉。患者出现发绀，并有右心室的增大。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 出生后动脉导管未闭是一种较为常见的先天性畸形，多见于女性，男女比例约为1：3。与怀孕早期母亲感染风疹病毒有关。大部分情况下动脉导管未闭畸形单独存在，也可同时并存其他畸形。 主动脉弓左前方有一个三角形区，称动脉导管三角，其前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志。左喉返神经紧贴动脉韧带(或动脉导管)左侧、向后绕主动脉弓凹缘的下方后上升，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 2.食管癌侵及气管和锁骨 58岁，男性。因严重气短（呼吸困难）和吞咽困难而急诊入院。患者主诉7个月来有进行性吞咽困难和疼痛，只能靠流质食物进食，体重减轻11公斤。出现气短已半个月，且不时出现剧烈的阵发性咳嗽，伴血色痰，偶尔喷出的血液约150ml。患者近3周来声音变嘶哑并发现左肩有一肿块，活动时疼痛。 体格检查：患者十分消瘦，表情痛苦。脸呈暗紫色，呼吸困难。喉镜检查发现呼吸和发音时右侧声襞均处于半外展状态。脉搏快，体温38.3℃。胸部X线检查显示纵隔增宽，左肩肿块所在的左锁骨外侧半骨质被破坏。食管钡餐显示食管在气管杈平面有阻塞征象。诊断为食管癌侵及气管和锁骨。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题： (1) 食管癌为何引起气短和咳嗽？ (2) 为何声音会变嘶哑？ (3) 食管癌可能会累及纵隔的哪些脏器？