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2012年春节复产验收表格
表一、煤矿人员构成表（一）
煤矿名称（盖章） 从业人数 参保人数 下井人数 特种工合计： 人 安全员 瓦检员 电工 爆破工 瓦斯监测工 绞车司机 采掘机司机 瓦斯抽放工 探放水工
普通工人合计： 人 1、采煤工 采煤工作面总数 名称 人数 名称 人数 名称 人数 名称 人数 名称 人数 2、掘进工 掘进工作面总数 名称 人数 名称 人数 名称 人数 名称 人数 3、辅助工 填报人： 负责人： 填报时间：
表一、煤矿管理人员统计表（二）
填报单位（盖章）：
姓名 职务 矿长资格证编号 安全资格证或特种作业证编号 五长 五科 五队 填报人： 负责人： 填报时间：
表一、煤矿特种作业人员统计表（三）
填报单位（盖章）：
姓名 工种 特种作业证编号 填报人： 负责人： 填报时间：
表二、煤矿参保人员统计表（一）
填报单位（盖章）：
月份 从业人数 参保人数 离厂人数 新招工人数 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 填报人： 负责人： 填报时间：
表二、离厂人员统计表（二）
填报单位（盖章）： 备注：本报表于当月20日前上报。
离厂人员姓名 年龄 工种 特种作业证号 在厂工作时间 流动方向 填报人： 负责人： 填报时间：
表二、新招工人员统计表（三）
填报单位（盖章）： 填报人： 负责人： 填报时间：
新招工人姓名 年龄 工种 特种作业证号 工作年限 前工作单位 是否签订师徒协议 备注：1、工作年限以新来企业工作时间为准；
2、本报表于当月20日前上报。 表三、煤矿安全生产事故报告表
填报单位（盖章）： 填报人： 负责人：
姓 名 性 别 年 龄 工 种 工 龄 文化程度 事故时间 事故地点 受伤部位 受伤程度 损失工日 事故原因 备注：本报表于事故发生后4小时内上报。 填报时间：
表四、大足区煤矿安全隐患整改复查验收表
被检查单位（矿井） 重庆市昌荣矿业有限公司 限期完成时间 2012年 2月 9 日 隐
患
整
改
内
容
及
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