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杂物电梯年自检报告-台州特种设备监督检验中心
受控文件号:
曳引式杂物电梯
年 度 自 检 报 告
报告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说 明
1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
TSG T7006-2012 第1 号修改单
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
杂物维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要
求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,
如作修改,修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
注:对于按照 JG135-2000 及更早期标准生产得电梯,条文序号为 6.6 的项目可以仅检查端站层门是否设置
紧急开锁装置;条文序号为 6.8(2)的项目,间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以
不检验;其他标有★的项目,可以不检验。
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年 度 自 检 报 告
基 本 情 况 和 技 术 参 数
设备使用地点 使用单位设备编号
安全管理人员 联系电话
型 号 产品出厂编号
额定载重量 kg 额定速度 m/s
使用单位
层站门 层 站 门
组织机构代码
控制方式 (□按钮 □ ) 控制
轿厢尺寸 长 (mm)宽 (mm)高 (mm)
是否可进入机房 □是 □否 是否运送规则物品 □是 □否
是否可进入井道 □是 □否 是否允许公众进入 □是 □否
是否可进入底坑 □是 □否 是否为窗台式 □是 □否
自 检 结 论
该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自
行检查,运行状况良好,各项目符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定
期检验规则—杂物电梯》的规定和电梯使用
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