2014年下半年不良事 件分析.pptVIP

护理部 首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 不良事件案例分析 案例1： 患者8月22日入院，在8月24日复查肝肾功、电解质及血糖时，护士在患者输液肢体采集血标本导致检验结果异常，血钾9.65mmol/L、血糖31.7mmol/L。 事件原因分析： 1、护理人员工作责任心不强，经验不足。 2、基础知识缺乏，对血液标本采集注意事项掌握不足。 案例2： 一位脑出血患者，入院时意识模糊，遵医嘱给予鼻饲饮食，夜间患者自行将胃管拔出。 事件原因分析： 1、健康宣教不到位，家属对留置胃管的目的及注意事项不清楚。 2、夜间未采取有效的保护措施。 案例3： 9月27日患者在输最后一瓶液体还余100ml时出现了外渗，实习护士为患者拔除液体后未及时通知带教老师，导致剩余液体未在有效时间内注射。 事件原因分析： 1、实习生带教管理不规范，未做到放手不放眼。 2、护理人员缺乏工作责任心，巡视病房不及时。 3、交接班制度执行不到位。 案例4： 患者、女、63岁、结石性胆囊炎， 术后3天未解大便， 遵医嘱使用开塞露后入厕时跌倒致右足部损伤。 事件原因分析： 1、对安全危险因素评估不到位，未及时采取有效措施。 2、宣教不到位，患者入厕时穿拖鞋，无家属陪护。 3、巡视病房不及时，未发现患者无家属陪护并告知其注意事项。 案例5： 一女性高血压患者，医嘱：强的松10mg口服，qd，护士告知患者一日一次，一次一片（药物规格：5mg/片。）。 事件原因分析: 1、护理人员对药物知识掌握不足。 2、未认真执行查对制度。 案例6： 夜班护士将31床患者张建核对为36床患者张坚而将本应采集31床患者的血标本错采到36床。 事件原因分析： 1、查对制度执行不到位。 2、患者身份识别制度未落实，没有采用两种以上方式进行患者身份的识别。 案例7： 一足月孕妇于7月26日19:10分顺产一男婴，回病房后总 感觉会阴部不适，经查产道内遗留纱布一块。 事件原因分析： 1、助产士缺乏工作责任心，未严格执行查对制度。 2、产房与病区交接时，未认真执行交接制度，病情交接不清楚。 3、病区护理人员巡视病房不及时，对产后情况观察不到位。 案例8： 患者 何淑娴 85岁，医嘱：20%甘露醇125ml快速静脉点滴，护士为患者输上甘露醇后未及时巡回病房致20%甘露醇250ml全部滴完。 事件原因分析： 1、护士责任心不强，未认真执行医嘱。 2、巡视病房不及时。 3、宣教不到位，患者及家属对药物的作用及副作用不清楚。 4、科室管理上存在漏洞，对甘露醇使用管理不规范。 案例9： 患者男、56岁，胃癌晚期，入院第四天下午从住院3楼跳落致蛛网膜下腔出血、颈5椎体滑脱、腰1、2压缩性骨折，经抢救56小时后死亡。 事件原因分析： 1、护理人员缺乏与患者及家属的沟通，未能及时了解患者的心理（了解病情后感到绝望，对治疗失去信心）而进行疏导。 2、宣教不到位，对安全隐患评估不够，未及时采取有效措施防范事件的发生。 案例10： 患儿女、8个月、支气管肺炎、2014年12月18日入院，12月27日19:50分患儿家长告诉护士孩子下肢抽搐，护士观察患儿后发现其呈安睡状态，即告知值班医师，医师因当时在为一位门诊患者进行诊疗未能及时查看此患儿，约3分钟后家属告知护士液体完了，护士为患儿泵上最后一组液体后回护士站约2分钟后，家属大声呼喊，医师与护士跑到病房后发现患儿面色口唇紫绀、呼吸心跳停止，立即给予抢救，1小时后宣布死亡。 事件原因分析: 1、护士缺乏工作责任心，巡回病房不及时。 2、护理人员对药物相关知识掌握不够，只是机械性的执行医嘱，对医嘱不加任何分析与思考。 3、护士观察病情及处理问题能力差，不能及时观察患儿的病情变化。 4、没有按照医嘱规定时间去做治疗。 5、科室管理上存在漏洞，对于新药的相关知识培训不到位。 6、护理人员自我保护意识差，出现问题后未及时采取有效措施。 护理不良事件原因分析及对策 查对制度执行不到位 2008年中国患者安全目标中明确规定：在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。但临床工作中查对制度落实不到位的事件屡屡发生。我院14例（42%）用药错误都是由于未认真落实查对制