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护 理 疾 病 查 房 查 房 目 标 1、了解胰十二指肠切除术的概念 2、掌握胰十二指肠切除病人的术后护理诊断、护理措施 3 、熟悉胰十二指肠切除术后的并发症、健康教育 重点内容及拟提问题 CRRT的治疗及护理 针对该疾病的并发症及注意事项 针对该患者制定护理计划，实施相应的护理措施 病史汇报 9床患者，陈建设，男性，56岁，因“乏力、纳差伴尿黄1周”由门诊拟“慢性乙型肝炎”于2013-04-08收住入院。既往有“乙肝表面抗原携带20余年”。查体：神志清楚，皮肤巩膜重度黄染。心律齐，两肺未及明显干湿罗音。腹壁静脉无曲张，腹部平坦，全腹无压痛，腹肌无紧张，腹部未扪及包块，移动性浊音阴性。辅助检查：（2013-04-09）血生化：谷丙转氨酶45IU/L，谷草转氨酶55IU/L，碱性磷酸酶282IU/L，谷氨基转移酶267IU/L，白蛋白32.7g/L，总胆汁酸657.0vmol/L,总胆红素269.6vmol/L，直接胆红素198.4vmol/L，甘油三酯4.30mmol/L。HBV-DNA定量3.26E+3IU/ml.腹部B超提示：肝内囊肿，肝内胆管扩张，胆囊增大，胆囊炎症性改变、胆总管扩张伴下段占位性病变。入院后住感染科予以护肝、退黄及支持对症治疗。患者肝脏B超提示考虑存在梗阻性黄疸，于2013-04-10-18:41转普外科治疗，患者患者无痛性黄疸进行性加重，影像学提示胆管下端癌可能性大，手术指征明显。患者于2013-04-17在全麻下行“胰头十二指肠切除术”，术后予抗感染制酸，抑制胰酶分泌、止血、护肝退黄及营养支持，患者病情转稳定改外护二级。患者术后第一天下午17:40突发面色苍白，大汗淋漓，诉腹胀、腹痛。查体：血压66/31mmHg,心率58次分，腹膨隆，腹胀明显，肝下无明显液体引出，挤压见新红色液体。急诊腹部B超示：腹腔积液。急诊血常规示：WBC15.1x109/L,Hb90g/L,血小板计数164x109/L.提示术后腹腔大出血。在急诊全麻下行“剖腹探查止血术”。术后转入重症医学科加强监护治疗，术后诊断为：“梗阻性黄疸：胆管下端占位、慢性乙型肝炎、腹腔内出血、失血性休克”，入科后予重症监护、特级护理、制酸护胃、化痰、止血、补液输血抗休克、多巴胺针维持血压、呼吸机支持、护肝、抑制胰酶分泌及对症支持治疗。因患者腹腔出血仍持续存在，休克状态纠正不理想，出现多脏器功能衰竭，经院内大会诊行CRRT治疗。 病史汇报 目前患者神志清楚，精神软，镇静状态下SAS评分3-4分，全身皮肤巩膜黄染明显，睑结膜苍白，经口气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机模式BILEVE+PSV14CMH2O+F12次/分，PEEP5CMH2O+FIO230%.,NBP134/78mmHg(多巴胺、去甲肾上腺素针微泵维持)。腹膨隆，腹肌稍紧张，腹部创口敷料干燥，腹部有一条引流管，全身低垂部位可见浮肿。2013-04-20辅检：肝功能示：谷丙转氨酶1072IU/L，白蛋白34.0g/L，总胆红素,305.9vmol/L，肾功能示：尿素氮24.62mmol/L，肌酐327vmol/L，淀粉酶433U/L。BNP28.9pg/ml,凝血功能示：凝血酶原时间16.5秒，PT活动度63%。血常规示：WBC11.0x109/L,N85.0%,L12.9%,RBC2.30x1012/L,Hb71g/L。今继续予以重症监护、特级护理、呼吸支持、制酸护胃、化痰、止血、补液输血抗休克、护肝、抑制胰腺分泌、抗感染、CRRT等对症支持治疗。 胰十二指肠切除术的定义 二、胰十二指肠切除手术方式 胰十二指肠切除手术方式 术后护理包括 1、一般护理 2、心理护理 3、各种引流管的护理 4、并发症的观察及护理 5、营养支持 一般常规护理 手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标示各管道的名称、置管深度等。 术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取 去枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。 严密监测生命体征的变化，每15min一次，病情稳定后每1～2h一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根据CVP调整输液量及速度，详细记录24h出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。 活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。 心理护理 由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不