2012慢病管理计划.doc

淮西社区卫生服务中心 2012年基本公共卫生慢性病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此中心将慢性病防治工作纳入全科服务团队的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患病人群，提高慢性病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高慢病患者的自我管理和知识技能水平，减少或延缓慢性病并发症的发生。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病及其他慢性疾病的“患者健康俱乐部”活动及大众宣传，普及社区居民慢病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 5、建立规范化的高血压、糖尿病等慢性疾病的档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，按照社区总人口慢病健康管理率，完成50%以上建档计划。 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 １、慢病的检出 利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现慢性病患者。将检出的患者进行登记建档并规范化管理。 2、慢病随访管理 对检出的慢病患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行统一管理和随访，并填写“慢病患者随访登记表”。帮助患者制定自管理计划，对患者进行自管理的技术支持，给予日常生活、用药、健康行为指导。 3、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 四、慢性病高危人群的健康指导和干预 1、按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病等慢性疾病的高危人群。 2、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展“慢病俱乐部活动”以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对慢病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期复测。 五、社区一般人群的健康促进 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少慢性病的发生。 二○一一年十二月十九日 3