7第十一章 异位妊娠.ppt

第九章 异位妊娠 （ectopic pregnancy） 受精卵在子宫体腔以外着床者。习称为宫外孕（extrauterine pregnancy ）。 根据着床部位：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。输卵管妊娠最多见。约占90%以上。 不同部位的宫外孕示意图 第一节 输卵管妊娠 占异位妊娠95% 壶腹部妊娠78% 峡部、伞端、间质部 [病因] 输卵管异常 输卵管炎症 结核 子宫内膜异位症 输卵管发育发育不良或功能异常 输卵管手术史 肿瘤机械压迫等 受精卵游走 避孕失败 IUD 避孕药 其他 辅助生育技术 5%　 1.慢性输卵管炎 是造成输卵管妊娠的主要原因。 输卵管粘膜炎 皱襞粘连 淋菌 沙眼以原体 输卵管周围炎 扭曲，管腔狭窄 流产和分娩后感染 结核性输卵管炎 1/3输卵管妊娠 2.输卵管手术后　 输卵管妊娠手术后再发生率10%-20% 输卵管绝育术后输卵管瘘管或再通，尤其腹腔镜下电凝及硅胶环套术 输卵管分离粘连术 成形术 3.输卵管发育发育不良或功能异常 输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如 双输卵管、副伞等， 输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌异常--受雌、孕激素的调节 精神因素引起输卵管痉挛 [病理] 1.受精卵着床在输卵管内的发育特点 2.输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠流产 输卵管间质部妊娠 输卵管妊娠的结局 (1)．输卵管妊娠流产（tubal abortion）　 输卵管完全流产： 整个胚囊剥离，落入管腔，排至腹腔。内出血不多。 输卵管不全流产： 胚囊剥离不完整，部分绒毛附着于管壁，继续侵蚀输卵管壁，反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，盆腔血肿，腹腔积血。 (2)．输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy）　 峡部妊娠，6左右发生， 休克：输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，短时间内大量出血； 盆腔及腹腔血肿 ：反复出血所致；逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。 (3)．继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的囊胚，因胚胎存活，在腹腔中继续生长，发展为继发性腹腔妊娠。 阔韧带妊娠 如破裂口在阔韧带内，可形成 陈旧性宫外孕：反复出血所致，盆腔血肿不消散，机化变硬并与周围组织粘连。 (4).持续性宫外孕(persistent ectopic pregnancy) 输卵管妊娠保守性手术治疗后，未完全清除妊囊，残留有存活的滋养细胞而继续生长，术后HCG不降反而上升。 输卵管妊娠破裂 3.子宫的变化 　 (1)子宫体 增大软变 (2)子宫内膜 蜕膜反应， 蜕膜管型 若胚胎死亡，蜕膜完整剥离，排出三角形物。蜕膜样变. 增生期变化 胚胎死亡已久。 分泌反应 黄体退化迟缓 Arias-stella（A-S）反应 甾体激素过度刺激，内膜呈过度增生和的分泌反应 。 [临床表现] 与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。 典型表现 停经、腹痛及阴道出血 1.症状 ⑴停经　大都停经6～8周，20%-30%无停经史 ⑵阴道出血　（胚胎死亡后）常有不规则阴道出血，色深褐，量少，淋漓不净。蜕膜管型或蜕膜碎片排出。 ⑶ 腹痛　就诊时最主要症状。 流产或破裂前，一侧下腹隐痛、酸胀感 流产或破裂时，突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐 下腹局部疼痛 血液局限于病变区 肛门有坠胀感 血液积聚在子宫直肠陷窝 疼痛向全腹扩散 血液刺激腹膜炎 肩胛放射性疼痛 血液刺激横膈,(称为Danforth征) ⑷晕厥与休克　腹腔内急性出血，血容量减少及剧烈腹痛，轻者晕厥，重者休克。其严重程度内出血速度和出血量成正比，与阴道出血量不成正比。 ⑸腹部包快 流产或破裂形成血肿时间久，血液凝固与周围组织与器官粘连形成 2.体征 ⑴一般情况　贫血外貌 休克症状 面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等。 体温一般正常，不超过38℃。 ⑵腹部体征　下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧；腹肌紧张轻微；叩诊有移动性浊音； 历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性包块，反复出血使肿块增大变硬。 ⑶盆腔检查　 流产或破裂者 --阴道后穹窿饱满，触痛；宫颈有明显举痛；子宫稍大而软；内子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团。 流产或破裂前--子宫稍大而软；触及增大卵管及轻度压痛。 [诊断] 流产或破裂前 --诊断有困难，需辅助检查。 流产或破裂者--症状、休征典型，能及时诊断；少数困难者，需辅助检查。 1.B超-典型声像图 ①宫腔内无妊囊，内膜增厚。 ②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。若有胚芽和原始胎心搏动可确诊异位妊娠； ③流产