1例肺部曲霉菌感染合并IgA肾病患者的用药分析.doc

1例肺部曲霉感染合并IgA肾病患者的用药分析 近年来随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂等的广泛使用，以及器官骨髓移植、导管留置操作的普遍开展，免疫功能低下患者的数量不断增加，侵袭性真菌感染 (invasive fungal infections，IFI)的发病率及死亡率均呈明显上升趋势。曲霉感染 指由曲霉属的真菌引起的感染，烟曲霉是最常见的病原菌，其次为黄曲霉、黑曲霉、土曲霉。空气中存在大量的曲霉孢子，有文献报道常人每天从空气中吸入上百个曲霉孢子，却并不致病，只有在免疫功能受损时曲霉才会在肺部大量生长，常导致肺部的侵袭性感染并可随血流播散到其他器官。尽管不断有新的抗真菌药物问世，侵袭性曲霉菌病（IPA）总体治愈率仅为50％左右[1]。故早期选择有效的抗真菌治疗非常必要。 现结合药师临床工作中1例肺部曲霉感染合并IgA肾病患者的药物治疗及病情转归进行分析，以期能为此种病人的药物治疗提供经验。 1 病情介绍 患者，阮XX，男，55岁，身高：165cm，体重：60Kg，于2011.11.25日入院。入院10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0°C，伴畏冷，同时咳少量白粘痰，不易咳出。入院1周前开始出现活动后气喘，步行百余米即出现，无法爬楼梯，余无不适，查肺CT示“双肺弥漫性炎症改变伴双侧胸膜肥厚”，诊断为“肺部感染”，给予“头孢哌酮/舒巴坦”抗感、化痰、平喘等对症治疗后症状无明显改善，仍有发热，体温波动于38.0-39.0°C左右。 该患者7年前因排“肉眼血尿”，外院诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予改善循环、保护肾脏等治疗，血肌酐波动于150umol/L左右，3月前血肌酐较前升高，波动于200umol/L左右，行肾穿刺活检病理示IgA肾病（弥漫硬化性肾小球肾炎及中－重度小管间质损害），诊断为“1.IgA肾病（弥漫硬化性肾小球肾炎）慢性肾功能不全CKD4期? 肾性贫血? 继发性高尿酸血症?”给予“吗替麦考酚酯（骁悉）0.5g po bid”抑制免疫，“强的松 30mg po qd”抗炎治疗。 2 用药分析 2.1 诊断 该患者有基础肾病，服用免疫抑制剂3个多月，有真菌感染的宿主因素；入院后行GM试验，结果为曲霉菌抗原OD值血清：0.55（弱阳性），肺泡灌洗液2.18（阳性）；多次痰标本及肺泡灌洗液真菌培养结果回报烟曲霉（3+）；肺部CT提示“双肺散在斑片状、树芽状密度增高影，境界模糊，以双肺上叶为著”；纤维支气管镜下可见支气管粘膜白斑；咳白粘痰，且痰不易咳出；经“舒普深”抗感染治疗后病情无好转。综上，肺部曲霉菌感染诊断可成立。 2.2 病例特点 该患者为中年男性，有IgA肾病，长期服用免疫抑制剂和激素，故有免疫低下基础。肾功能较差，肌酐波动在200 umol/L左右，GFR 20ml/min左右，故影响许多药物的选择使用。 2.3 治疗药物的选择 美国《2011年ATS真菌指南》指出，对于IPA患者，可首选伏立康唑 (首日6mg/kg q12h，随后4mg/kg q12h)，还可以选择两性霉素B（3-5mg/kg/d）治疗，伏立康唑的疗效优于两性霉素B，且伏立康唑的不良反应小。在治疗有效后，可选择伏立康唑（200mg bid）或伊曲康唑（400-600mg/d）口服序贯治疗。对于以上药物治疗效果不佳的病人，则应选择卡泊芬净（首日70mg，随后50mg/d）或米卡芬净（100-150mg/d）或泊沙康唑（200mg qid，病情稳定后400mg bid）挽救治疗。治疗有效后，同样的给予伏立康唑或伊曲康唑口服序贯治疗。 《桑德福抗微生物治疗指南﹙第40版）》的，卡治疗方案同上，且指出泊芬净治疗IPA的有效率约为50%，米卡芬净在作为首选治疗时，有效率为50%，作为挽救治疗时则更低，且联合他药治疗的疗效并不优于单药治疗。泊沙康唑在用于免疫缺陷的患者，有42%的有效率。 有文献报道，在伏立康唑（VRC）、卡泊芬净（CBF）、伊曲康唑（ICZ）和两性霉素B（AMB）、氟康唑（FCZ）5种抗真菌药中，CBF对烟曲霉敏感性最高，且五种药物MIC的GM值依次为VRCCBFICZAmBFCZ，提示VRC对烟曲霉的抗菌活性最强，CBF、ICZ、AmB次之，此与国内外报道相符，并与体内治疗效果有很好的一致性[2]。 由于烟曲霉感染的治疗时间长，为提高药物疗效，降低毒副作用，国内外学者多采用抗真菌药物联合应用。联合用药就是同时应用不同作用靶位的药物，药物之间可产生协同抗菌、相加作用或拮抗作用。有研究显示，AMB+VRC联合使用的协同作用最好，可达50%；AMB+ICZ的协同作为43.75%。联合用药不仅提高抗菌作用的活性， 减少细菌耐药性的发生， 而且还可降低药物的副作用， 提高疗效[2]。 2.4 病人的抗真菌药物分析 伊