多发性骨髓瘤治.pptx

多发性骨髓瘤的诊治基本概念定义 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是浆细胞异常增殖的恶性肿瘤。其特征为浆细胞异常增生并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（即M蛋白），并导致相关器官或组织损伤。流行病学约占全部恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%。我国中位发病年龄57岁，发病高峰50~60岁，男性多于女性。病因和发病机制MM病因和发病机制目前尚不明确，研究发现下列因素可能与其发病有关电离辐射慢性抗原刺激遗传因素病毒感染（EB病毒、HHV-8）基因突变贫血及出血倾向；高粘滞综合征骨痛，腰骶部最多见，其次胸肋部；高钙血症骨髓瘤细胞恶性增生并广泛浸润，以及单抗隆免疫球蛋白产生一系列相关的临床症状蛋白尿、本-周蛋白尿、血尿，肾功能不全，管型肾病易致感染，肺炎链球菌性肺炎最常见，其次泌尿系感染和败血症病理生理和临床表现骨痛病理性骨折①骨骼破坏串珠样结节贫血孤立性骨髓瘤器官肿大（肝脾淋巴结）②髓外浸润神经损害（截瘫，POEMS综合征）髓外骨髓瘤浆细胞白血病第二位的死亡原因原因是游离轻链、高钙血症、高尿酸血症实验室检验及影像检查实验室检验及影像检查（一）血常规多为正细胞正色素性贫血，可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞类巨幼变，营养不良时可表现为小细胞低色素性贫血。白细胞、血小板正常或偏低。并可发现骨髓瘤细胞在血中大量出现，超过2X109/L者，称为浆细胞白血病。外周血涂片示红细胞呈“缗钱状”排列实验室检验及影像检查（二）骨髓象骨髓增生活跃，浆细胞异常增殖，占10~95%，红系、粒系不同程度的受到抑制。由于骨髓瘤细胞早期常为灶性分布，当诊断有怀疑时，应当做多部位特别是疼痛部位的骨髓穿刺。骨髓检查：骨髓活检＋免疫组化（骨髓免疫组化建议应包括抗体：CD5、CD19、CD23、CD25、CD20、CD38、CD56、CD138、κ、λ） 流式细胞术（建议至少包括的免疫标记：CD45、CD138、CD38、CD56、CD19、κ、λ，有条件者可增加CD28、CD27、CD117、CD81、CD200)荧光原位杂交技术[建议CD138分选骨髓瘤细胞或同时行胞浆免疫球蛋白染色以区别浆细胞，检测位点建议包括：IgH重排、17p-（P53缺失）、13q14缺失、lq21扩增；若FlsH检测IgH重排阳性，则进一步检测t(4;14）、t(11;14）、t(14;16）、t(14;20）等]CH1CH1VHVHVLVLCH1CH1CH2CH2CLS-SCLS-S实验室检验及影像检查（三）M蛋白有三种类型：免疫球蛋白分子游离的轻链某种重链的片段免疫球蛋白的结构模式图分 型 IgG型IgA型IgD型IgM型IgE型轻链型双克隆型不分泌型 多发性骨髓瘤分型重链： γ链IgG型 α链IgA型 μ链IgM型 δ链IgD型 ε链IgE型轻链：κλ血浆M蛋白检测1、血清蛋白电泳表现为“窄底高峰”的异常单克隆条带（及M蛋白）。2、血清免疫固定电泳表现为异常沉淀弧，可确定单克隆免疫球蛋白类型，从而对MM进行分型。IgG-λ型 IgG-κ型 IgA-κ型 IgM-κ型实验室检验及影像检查（四）尿M蛋白检测24h尿蛋白定量：多表现为大量蛋白尿，常与尿常规蛋白定性结果不符。 尿本周蛋白电泳和尿免疫固定电泳：可进一步证实M蛋白的存在。实验室检验及影像检查（五）NCCN专家组推荐：初始诊断中的骨髓检查应包括对骨髓穿刺所取浆细胞进行常规染色体核型分析（细胞遗传学）和荧光原位杂交检测（FISH）。MM已确定的特殊的染色体异常包括异位、缺失或扩增。提示不良预后的染色体异常：13号染色体缺失，17p13缺失，14q32易位亚型t（4；14）（p16；q32）和t（14；16）（q32；q23）， 1q21的获取/扩增。实验室检验及影像检查（六）其它实验室检验免疫球蛋白定量检查血液轻链、重链检查肾功能：SCr、BUN、UA肝功能：球蛋白↑，白蛋白↓电解质：血Ca↑血乳酸脱氢酶↑：评估肿瘤细胞负荷血沉↑、C反应蛋白↑血β2-MG ↑：判断预后和疗效的重要指标实验室检验及影像检查（七）影像学检查X射片可见弥散性骨质疏松、圆形或卵圆形穿凿样溶骨性病变、病理性骨折。实验室检验及影像检查（八） X线射片是最传统的评估骨髓累及范围及程度的方法，但灵敏性较差，只有骨脱Ca超过30%以上时才能检测到溶骨性改变。 MRI、CT、PET-CT检查较灵敏，特别是当瘤细胞侵犯到椎体、骨盆、神经系统时，对定位诊断有较高的价值，IMWG将MRI视为MM骨髓侵犯的影像金标准。 全身核素骨显像可见异常放射性核素浓集区，灵敏度较高，但特异性差，指南不推荐作为MM常规诊断项目。中国症状性MM的诊断标准（2014诊疗指南）诊断和鉴别诊断（一）诊断和鉴别诊断（一）诊断和鉴别诊断（二）国际骨髓瘤工作组（IMWG） 冒烟型M