并发症应急预.ppt

术后常见并发症的预防及处理 休克 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。 病因 休克是骨科最常见的并发症之一，严重创伤患者，如多发骨折、骨盆骨折、脊柱脊髓损伤，肢体严重的碾伤和毁损伤等，常易发生创伤性休克，发生率可高达20%-50%。创伤性休克不仅仅是有于严重外伤大出血致使有效循环血量迅速减少而引起，他同时还并存剧烈的疼痛，紧张恐惧等多重因素，故创伤性休克的病因和病理比单纯失血性休克复杂得多。创伤性休克持续时间越长，微循环障碍越严重，全身组织的低灌注情况越严重，可继发代谢性酸中毒、重要脏器的功能障碍及凝血机制的障碍，从而引起更加严重的渗血和出血，常须在手术前、手术中和手术后给予及时有针对性的治疗。手术中引起大量出血、术后伤口大量渗血及引流常引起失血性休克。由于四肢手术常可在止血带控制下操作，失血量可明显减少，但一些不能用止血带部位的手术常会引起较多的失血，比如骨盆骨折切开复位内固定术等。而容易引起术后伤口引流较多的手术有全髋关节、全膝关节置换等。 临床表现 1、神志变化 早期多表现为烦躁不安，呼吸浅快，随着病情的发展，休克的中晚期可出现表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，神志昏迷。 2、末梢循环及温度 观察口唇和甲床，当微血管血流量减少时可表现为口唇皮肤苍白或淤血、青紫、毛细血管充盈时间延长。肢端皮温降低也是末梢循环障碍的重要体征之一。 3、血压与脉搏的变化 收缩压降低是休克诊断明确指标，但在休克代偿期。由于外周血管收缩，阻力增高，收缩压可维持在正常范围内，但同时有脉搏的增快。 4、尿量变化 休克一旦发生对肾脏的影响最为显著，表现为尿量的减少，观察尿量可间接了解肾脏灌注量、循环血量及肾小球率过滤的情况。正常每小时平均尿量20-30ml，当尿量极度减少或无尿时，则说明肾血流量减少，此为休克诊断的临床观察指标之一。 急救处置 1、注意止血 对有明确大血管损伤者应予及时处理，防止血容量丢失过多，对于不能及时明确血管损伤部位者，可根据情况行局部加压、包扎。 2、止痛治疗 对于疼痛严重者，应同时给予止痛措施，如伤肢固定，药物应用等。缓解疼痛不仅有利于减轻恐惧和紧张感，也有利于休克的治疗。因为单纯的恐惧、疼痛等还可诱发心血管对缺血的反应继而变成低血容量性休克，如果此时再有血容量丢失过多因素叠加，则临床症状会进一步加重。 3、及时恢复有效血容量 补充血容量是治疗休克的基本措施。对休克严重者，最易发生的错误是输血量不足，不及时和速度不够快。因此，当严重失血时，不但要有充足的输血量，而且速度和时间十分重要。治疗时应首先快速输注等渗盐水、平衡液或葡萄糖液，同时做好输血准备。重度休克可在30min内输入2000ml左右液体以扩容，随即输入血浆以加速恢复组织灌注，然后根据需要输入全血或血浆。一般电解质与胶体可按1:3或1:4的比例输注。 急救处置 4、血管收缩与舒张药物的应用 常用血管收缩药物有异丙肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素等。休克早期不宜使用血管收缩药，因为此时微血管处于痉挛状态，如应用血管收缩药，会使微循环更加瘀滞，加重组织组织缺血、缺氧、休克变化。在血压下降伴有明显冠状动脉和脑动脉血流不足，且不能及时补充血容量时，可适量短期应用血管收缩药物，以保证心、脑血供，然后尽快补充血容量；休克晚期，微血管衰竭呈瘫痪性扩张时亦不宜使用血管收缩药。常用血管舒张药有酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等，用于消除小动脉痉挛，改善微循环及组织缺氧，但血管床容量此时突然加大可导致血压下降，故一定要首先补充血容量。在治疗过程中，这两类药物的应用各有利弊，关键是要正确认识血压与组织灌流的关系，在治疗的不同阶段，灵活运用。 5、纠正酸中毒 休克的无氧代谢极易导致酸中毒，因此碱性药物的应用是抗休克的重要措施之一。在抢救治疗时往往无条件进行血气分析及血PH测定，可根据休克的程度和持续时间来掌握用药剂量，但应做到“酸碱适度”，一旦条件允许，立即做血气监测，以指导用药。 深静脉血栓 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾