急性心肌梗死并心原性休克诊断及治疗—阜外医院陈珏.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 股静脉-股动脉 右心房-主动脉 * * 心原性休克治疗 机械辅助装置 IABP STEMI后应用药物治疗不能很快稳定的CS患者，建议应用IABP 对多支冠状动脉病变的患者支持最大 只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段 IABP作为血流动力学支持手段，只有与再灌注或与血管重建治疗相结合，才能最大限度地降低心原性休克的死亡率 机械辅助装置-IABP II类 在STEMI后应用药物治疗不能很快稳定的CS患者，建议应用血流动力学支持装置（证据级别：B） ACC/AHA 2011 I类 在STEMI后应用药物治疗不能很快稳定的CS患者，建议应用血流动力学支持装置（证据级别：C） ESC 2012 IABP在心原性休克患者直接PCI中的应用 NRMI数据库中23,180例患者，7268接受IABP治疗，死亡率无显著差异 IABP-SHOCK II 研究 心原性休克治疗 机械辅助装置 ECMO 部分心肺替代 药物治疗 通气支持 灌注不足 IABP ——心脏移植桥梁 TandemHeart与IABP的随机对照 TandemHeart 组血流动力学指标如CI显著增加 Holger T. European Heart Journal (2005) 26, 1276–1283 Holger T. European Heart Journal (2005) 26, 1276–1283 TandemHeart与IABP的随机对照 出血并发症与下肢缺血并发症TandemHeart组更多，死亡率二者无显著差异 Impella系统在心原性休克中的应用 血流动力学改善明显，但对生存率无显著影响 ISAR-SHOCK 研究 26例STEMI合并心原性休克患者 随机分为?Impella LP2.5组与IABP组 Impella 组血流动力学改善显著 ΔCI ：0.49 vs. 0.11 L/min/m2 30天死亡率无显著差异 J Am Coll Cardiol.?2008 Nov 4;52(19):1584-8. ISAR SHOCK: 30-DAY SURVIVAL Seyfarth et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1584–8 Percutaneous Circulatory Assist Devices in Cardiogenic Shock: A Meta-analysis Cheng et al. European Heart Journal (2009) 30, 2102–2108 心原性休克死亡预测因素 高龄 女性 LVEF＜35% 慢性肾功能不全 初始、最终TIMI血流1级 收缩压低 糖尿病 曾有心梗史 PCI间隔时间长 前降支完全闭塞 二尖瓣返流 多支血管病变 ESC STEMI治疗指南 2012 心原性休克的治疗推荐（Killip IV级） 级别 证据 根据血气分析结果给予必要的吸氧/机械通气支持 I C 立即心脏超声检查，探查机械并发症、评估收缩功能及负荷情况 I C 高危患者需及早转诊至三级医疗中心 I C 符合条件的患者需考虑紧急血运重建（PCI或CABG） I B 若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗 IIa C 可考虑主动脉内球囊反搏 IIb B 难治性休克患者可考虑左室辅助装置提供循环支持 IIb C 可考虑使用漂浮导管评估血流动力学情况 IIb B 应考虑使用正性肌力/升压药物 多巴胺 IIa C 多巴酚丁胺 IIa C 去甲肾上腺素（血压较低时应优于多巴胺选择） IIb B 谢谢！ 谢谢！ 谢谢！ * * * * 4660例病例，死亡110例，住院病死率2.4% * * * * * 心原性休克治疗 药物治疗 血管活性药物 血管扩张剂 类 型 动脉扩张剂 静脉扩张剂 动静脉扩张剂 作 用 代表药 ? ? 主要减轻后负荷 酚妥拉明、哌唑嗪肼苯哒嗪 主要减轻前负荷 硝酸酯类 硝酸甘油（NG）消心痛等 前后负荷均减轻 硝普钠（SNP） 开搏通、悦宁定、阿方那特 药物治疗--血管扩张剂 硝普钠 直接扩张周围血管，对动脉和静脉均有扩张作用，可增加心排血量，减少左心室充盈压 需严密监测血压 有条件监测PCWP 小剂量开始6.25ug/min.逐渐增加剂量 加量后血压明显下降，需立即减量 药物治疗 正性肌力药物 多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注 正