护理文书书写范.ppt

护理文书书写要求及常见问题分析 护理文件是住院病历的一部分，是一本动态病情记录图，包括体温单、医嘱单、护理记录单（包括一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术记录单）等等。 规范护理文书书写的意义 法律依据 举证不能与败诉 沟通 评估 研究 教学 护理文书书写原则 客观 真实 准确 完整 及时 护理文书书写基本要求 使用蓝黑墨水或碳素墨水书写 文字工整，描述准确，语句通顺，标点正确。 使用医学术语、中文。 实习、试用期护士书写的内容，应当经过本科执业护士审阅、修改并签全名。 抢救病人时，所有记录应在抢救结束后6小时内补记。 日期用公历年、北京时间、24小时制，如：2012年3月9日15:20 所有计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 保持医疗护理记录的一致性。 书写完毕，签署全名。 护理文书常见的特殊问题 病人擅自离院或不假外出 凡擅自离院或不假外出者，体温单上不做任何注解,也不得编造体温、脉搏、呼吸的各项数值，相邻两次体温之间不连接。同时在护理记录单上注明“病人未经同意，于xx日xx时间擅自离院，已报告值班医生。”；如为请假外出，则自外出之日起，每天在相应时间栏内顶格填写“外出”。★ 护理文书常见的特殊问题 住院期间多次手术 首次手术，手术当天用红笔在相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始计为第1天，连续填写7天；如7天内行第2次手术，则在手术当天在相应时间栏内用红笔顶格填写“手术2”（不写时间），手术次日记为”1“，连续填写7天；如遇第3次手术则以此类推。★ 护理文书常见的特殊问题 对多种药物过敏 在体温单”体重“下一栏用蓝笔填写“过敏药物”四字，然后在后面的空格内用红笔依次填写过敏药物名称。★ 护理文书常见的特殊问题 体温不升 体温不升者，用蓝笔在35℃以下顶格用“↓”表示， “↓”占2~3小格。 护理文书常见的特殊问题 物理降温后体温不降 高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连；如病人高热经反复降温后仍持续不降或体温继续升高，在体温单上不绘制，将测得的体温记录于护理记录单上，下一次体温应与物理降温前的体温相连。 体温单绘制时间要求 强调：体温单上的生命体征绘制新病人应在40分钟内完成，急诊手术进入手术室前完成；抢救病人抢救结束后半小时内完成。 护理文书中的常见问题 护理记录缺乏连续性、完整性 如高血压或冠心病患者，遵医嘱予降压、改善心肌供血药物，记录中始终未描述用药后血压及胸闷、心前区疼痛是否缓解。 护理文书中的常见问题 护理记录过于简单、削弱其可靠性 护理记录中主要转抄医生的病历或单纯围绕医嘱落实的再记录，而缺乏实施的护理措施，如：患者的皮肤护理、管道护理、心理护理及健康指导等。 护理文书中的常见问题 记录不能体现专科性 不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现专科性护理，如：很多护理记录单的健康指导千篇一律都是：嘱患者避免受凉，保持心情愉快，保证充足的睡眠…… 护理文书中的常见问题 语言表达不准确 护理记录语言描述不当，未使用书面语言或医学术语，有的甚至多处出现错别字，如：“患者眼睑差”（令人费解）；“嘱患者保持大、小便通畅”（描述不当）；“患者强力要求出院”（错别字） 护理文书中的常见问题 描述含糊降低护理文书的客观严谨性 很多护理记录描述患者病情含糊不清，如：“一般情况好”；“体温不高”；“尿量正常”；“伤口出血不多”等。 护理文书中的常见问题 追踪记录不及时 班与班之间交接不严密、完整，导致护理记录缺乏连续性，如：前一个班记录“于xx时间（下班前）拔除尿管”，而下一个班却无患者排尿情况的观察记录。 护理文书中的常见问题 记录自相矛盾 护理记录与体温单或医生的记录互相矛盾，如：体温单上绘制的体温38.4℃、P112次/分，护理记录单上却写着“患者生命体征平稳”。 医生医嘱为“禁食”，而护理记录单入量栏仍有口服量。 医生病程记录患者便秘，而体温单上显示患者每天一次大便。 护理文书中的常见问题 时间混淆 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证，如：19:00记录“患者诉腹痛，予654-210mgim后疼痛缓解。” 护理文书中的常见问题 量不清楚 护理记录中量的概念不清楚，无具体数据显示，如：“病人夜间排尿多”（次数、量、性状无描述）；“患者咳嗽，咳少量粘痰”（痰的具体量、颜色无描述） 护理文书中的常见问题 记录忽视整体评估 如对长期卧床的病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防压疮发生所采取的措施进行记录。 规范护理文书的对策 一、强化护理人员的法律知识和自我保护意识，严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。 规范护理文书