安全生产阶段性评价表(竣工).doc

二0一一 年度 南阳市建设工程项目安全生产综合评定表 工 程 名 称： 安全报监编号：______ _______________ 监 理 单 位： 施 工 单 位： 安 监 部 门： 填 报 日 期： 2011年10月10日 南 阳 市 建 委 监 制 填 报 说 明 1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，上报当地建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构。 2、“安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际效果等基本情况，可另加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构填写。 3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见。安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。 4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。 5、此表填写时一式五份，评定等级后由施工单位、项目部、建设单位、监理单位、建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督机构各存一份。 工程名称 工程地点 施工单位 层次、高度 结构 工程造价 开工日期 竣工日期 安全报监编号 项目负责人姓名及安全考核证号 安全负责人姓名 及安全考核证号 监督起止时间 监理单位 监理负责人 姓名及证书号 各次评价检查得分及简要情况 序号 内容 应得分 实得分 简要情况 1 基础施工阶段 100 2 （主体九层）结构施工阶段 100 92.94 4 （主体砌墙）阶段检查情况 100 94.80 5 （主体完工）阶段检查情况 100 94.84 6 （装饰装修）阶段检查情况 100 95.80 7 综合平均得分 100 其它简要情况及评价意见 创建安全文明工地情况 市级文明工地 工地受检及奖罚情况 多次迎检省、市安全检查 伤亡事故情况 未发生任何事故 各阶段隐患整改情况 很好 其它 安全施工基状况及企业自评等级 自评等级： 施工单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日 监理单位意见 项目监理负责人（签字） （盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门） 审查备案情况 负责人（签字） （盖章） 年 月 日