乡卫生院(20-99).doc

乡镇卫生院许可现场审核表（20-99张） 主 管 单 位： 年 月 日 医疗机构 名 称 负责人 联系人 电话 手机 审核项目 序号 审核内容 审核意见 符合 不 符 合 现场审核情况 基本条件 床位 住院床位20-99张 实际床位： 张 临床科室 *急诊（抢救）室□*内科□*外科□*妇（产）科□*预防保健科□*儿科□ 其它科室： 医技科室 *药房□*化验室□*Ｘ光室□*消毒供应室□*治疗室□*处置室□*手术室□*信息统计室□ 其它科室： 人 员 至少有３名医师、５名护士和相应的药剂、检验、放射线技术人员 抽查人员是否持证上岗，依法执业 医疗人员 人 其中有证 人 护理人员 人 其中有证 人 检验人员 人 其中有证 人 药剂人员 人 其中有证 人 放射人员 人 其中有证 人 其它人员 人 其中有证 人 其它现场情况： 至少有１名具有主治医师以上职称的医师 现场审核情况： 房屋 每床建筑面积不少于４５平方米 实地查看 每床单元 床1张□床垫１—２条□被子１—２条□褥子１—２条□被套２条□床单?２条□枕芯?２个□枕套４个□床头柜?１个□暖水瓶１个□面盆２个□痰盂或痰杯?１个□病员服２套□ 实地查看 基 本 设 备 呼吸球囊□电动吸引器□急诊抢救箱□抢救床□氧气瓶□导尿包□洗胃机□心电图机□新生儿体重计□新生儿保温箱□万能手术床□麻醉机□必备的手术器械□显微镜□干燥箱□分光光度计□血球计数仪□离心机□恒温培养箱□电冰箱□Ｘ光机□观片灯□Ｂ超□身高体重计□妇科检查床□冲洗车□产床□接产包□阴道检查器械□上取环器械□人流吸引器□器械柜、□药品柜□紫外线灯□无菌柜□污物桶□高压灭菌设备□担架车□洗衣机□ 抽查设备完好情况以及运行情况 其它设备 ?有与开展的诊疗科目相应的其他设备 抽查设备完好情况以及运行情况 规章制度操作规范 制订各项规章制度、人员岗位责任制 有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 注册资金数额 管理 控制感染 无菌物品供应 管理制度健全 开展专门培训 消毒处理和质量控制工作 医用、生活垃圾处理规范 药 品 药品管理责任明确，进药渠道正规，登记及时，存放规范， 医用耗材 医用耗材证件齐全，包装符合要求，验收合格 财务 按照现行医院财务制度建立帐目，日清月结 安全 按规定书写并妥善保存病历等各种服务记录资料 制订医疗事故防范和处理预案 防火、防盗、用电安全制度健全，责任明确 申报诊疗科室： 建议批准诊疗科室 ： 未批准原因： 申报床位 张，建议批准床位 张 未批准原因： 专家组建议： 陪检机构人员签名 评估时间 评估组长签名 评 估 人 员 签 名 备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计 审核结论 关 键 项 一 般 项 建议批准 全部符合或基本符合 不符合项不超过一般项总数的15% 建议整改 有不符合项，但不超过2项 不符合项不超过一般项总数的30% 建议不批准 不符合项超过2项 不符合项超过一般项总数的30%