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机械通气 **三甲医院急诊科 　　　　　　　　　　　2008.4.11. 机械通气基础 呼吸系统 呼吸道可分为： 上呼吸道 下呼吸道 呼吸系统 上/下呼吸道的解剖 口腔和鼻腔 咽 喉 气管 支气管树 细支气管 肺 呼吸系统 上呼吸道功能 气体进入肺的通道 鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。 下呼吸道功能 气体通道 完成气体交换 呼吸系统 上呼吸道解剖示意图 下呼吸道气管支气管树 下呼吸道呼吸区 呼吸过程 气体交换过程 自主呼吸 膈神经兴奋 膈肌收缩，肋间隙增大 胸廓容积增加 胸廓容积增加使胸内压下降 肺内外的压力差使空气进入肺内 胸内负压有助于静脉血回流到右心 机械通气的基本原理 机械通气的基本原理 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。 负压通气和正压通气 负压通气 在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。 负压通气符合生理情况，但由于负作用较大现今临床上应用已很少。 负压通气和正压通气 正压通气 概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压。 正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。 气道阻力 气体在气道内流动时所受到的阻力 机械通气过程气道阻力的影响因素 气道的长度和直径 气道的弹性 气管插管及呼吸管路。 机械通气的生理学作用 1.　提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气。 2.　改善氧合。 3.　提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV) 和呼气末肺容积(EELV)。 4.　对气道阻力较高和肺顺应性较低者, 机械通气可降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。 临床目的 1.纠正急性呼吸性酸中毒: 通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 和pH得以改善。 2.纠正低氧血症: 通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度(FiO2)、增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血症。 改善氧合的基本目标：动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2) 90％。 3. 降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳。 临床目的 4. 防止肺不张。 5. 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。 6. 稳定胸壁: 在某些情况下(如肺叶切除、连枷胸等) ,机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定, 以保证充分的通气。 应用指征 1.经积极治疗后病情仍继续恶化。 2.意识障碍。 3.呼吸形式严重异常：如呼吸频率35～40次/min 或 6～8次/min，节律异常, 自主呼吸微弱或消失。 4.血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO2 50 mmHg,尤其是充分氧疗后仍 50 mmHg。 5.PaCO2 进行性升高, pH动态下降。 相对禁忌证 1.气胸及纵隔气肿未行引流。 2.肺大疱和肺囊肿。 3.低血容量性休克未补充血容量。 4.严重肺出血。 5.气管食管瘘。 在出现致命性通气和氧合障碍时, 应积极处理原发病(如尽快行胸腔闭式引流, 积极补充血容量等) , 同时不失时机地应用机械通气。 呼吸机系统简图 呼吸机系统 呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭 呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流 由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为3－4ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。 病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。 呼吸机系统 气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分 切换类型 触发切换（吸气） 控制切换（呼气） 触发切换吸气 触发切换是指如何启动呼吸机送气 当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.5－