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儿童遗传性骨代谢疾病 首都医科大学附属北京儿童医院 倪桂臣 肾小管的生理功能（1） 1. 重吸收功能：2/3的小球滤过液重吸收 主动重吸收：消耗ATP，葡萄糖，磷酸盐，氨基酸，尿酸盐，硫酸盐(近曲小管) 被动重吸收：靠电化学梯度转运 2. 浓缩尿:99%的水随Na及Cl的主动运转被重吸收 肾小管的生理功能（2） 3. 排H＋及HCO3－的主动吸收: 近曲小管:80%-90% 远曲小管:8% 髓攀:2% 近曲小管排H＋与原尿中的Na(来自NaHCO3)交换, 回吸收, NaHCO3 H2CO3 碳酸酐酶 CO2＋ H2O 对尿液的PH影响不大. 肾小管的生理功能(3) 4. 排H+及尿酸化功能：远曲小管细胞膜上缺乏碳酸酐酶H2CO3 CO2＋ H2O H2CO3 H+＋ HCO3- 原尿中的缓冲液Na2HPO4+ H+ NaH2PO4（尿酸性） 尿液中的H+ 浓度比血浆的浓度高几十倍或几千倍，形成尿与血浆的梯度，主要通过H+- Na+交换完成的，及提供了氢，有提供了碱储。 肾小管的生理功能(4) 远端肾小管酸中毒时，次过程有缺陷，不能使尿酸化，尿PH不能下降到6.0以下 5. 分泌氨:主要在近曲小管,在谷氨酰胺酶和氨基氧化酶作用下,使氨基酸分解形成氨(NH3), NH3+ H+ NH4再与管腔中的Cl和SO4=结合形成铵盐排除,铵盐的形成不仅使尿液PH不至于迅速降低,也有利于肾小管泌H+ 作用继续进行 肾小管的生理功能(5) 6. 钾的分泌与排泄:全部的钾在近曲小管全部回吸收. 尿中钾:主要由远曲小管分泌及离子交换而来 钾排出量:受到达远曲小管的原尿组成; 醛固酮; 肾小管细胞内可利用钾的多少影响 肾脏保钾能力较差,及使体内严重缺钾时,尿中仍然要排出5mmol/d以上的钾 肾小管的生理功能(6) 在远曲肾小管H+ /Na+和K+/Na+交换之间有竞争 在碱中毒时排H+↓ K+/Na+交换↑ 排钾↑ 血钾↓ 缺钾时K+排出↓ H+ /Na+交换↑ 尿排H+↑ 碱中毒  肾小管的生理功能(7)  7. Ca，P的排出和维生素D代谢: 血浆Ca 的60%由肾小球滤出. 近曲小管:2/3回吸收 髓袢升支：20-25% 远曲小管:10% 正常：排出Ca只占滤过Ca的2% 小儿：每日Ca排泄率 0.1mmol/kg(4mg/kg),一 般小于0.05mmol/kg(2mg/kg) 肾小管的生理功能(8) 肾小管回吸收磷: 肾小球滤过90%无机磷，85-95%由肾小管回吸收,近曲小管回吸收：70-75%，由尿排出＜20%。 肾小管回吸收磷率（TMP）随GFR而不同。 肾排泄磷受饮食入量；肠道吸收； GFR；；酸碱平衡；血钙浓度；PTH；维生素D入量等影响 肾功能不全-肾小球滤过率↓-血磷↑-血钙↓- PTH↑-磷回吸收↓-骨溶解↑-维持血钙，磷正常 维生素D代谢 日光 25羟化酶 1-羟化酶 维生素D3 25-OHD3 肝脏 肾脏 1，25-（OH）2D3 作用：1 促进肠道Ca，P的吸收 2 促进近曲小管对Ca，P的回吸收 血 Ca↑，P↑ 3 动员骨钙 4 直接刺激成骨细胞，促进钙盐沉积 甲状旁腺素（PTH） 作用： 1受血钙浓度的调节：血Ca↑ 抑制靶器官腺苷酸环化酶 环磷酸腺苷（c-AMP）↓。 血Ca↓时相反 2 增加骨吸收 血Ca↑ ，P↑ 3 促进肾小管Ca的