二组病例二.pptVIP

康复一班第二组 暨洪鑫.姜豪.康李佳.马韩斓.彭成銮.王鑫海 病例二 患者，高某某，男性，65岁。 主要症状：四肢活动受限5月余 基本情况：该患者于5月余前骑车时不慎摔倒，颈部先着地，致四肢活动受限伴有四肢麻木，无意识不清，二便失禁等症。急送至“浙江省人民医院”行颈椎CT示：颈髓损伤。完善相关检查后于6.25该院全麻下行切开复位固定术，术后予抗炎治疗，现患者四肢活动不利，肢端麻木，为求进一步康复治疗今日遂来我院，门诊拟“颈髓损伤”收入我科。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。现神志清，精神可，纳寐佳。　 中医辨病辨证： 辩证分析：老年男性患者，以“摔倒致四肢活动受限5月余”为主症，神志清，精神可，纳寐佳，大便偏干，舌淡紫苔白，脉弦涩，四诊合参，可归属于中医“痿证”范畴，证属脉络瘀阻型。患者因外伤后四肢活动痿软无力。伤后伤及血脉，脉络不畅，瘀血阻于内，气机不畅，不通则痛，舌淡紫苔白，脉弦涩，为脉络瘀阻之象，病性为实证，故辨之：脉络瘀阻证。 中医诊断：痿证　脉络瘀阻 西医诊断： 患者，高某某，男性，65岁，因“摔倒致四肢活动受限5月余”。 入院查体：神志清，精神软，言语清晰，对答切题。皮肤巩膜无黄染，颈部可见8cm左右手术疤痕。眼球各项运动不受限，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。伸舌无明显偏斜，鼻唇沟无明显变浅。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音；心前区无隆起，心界叩诊不大，心率：72次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，全腹无压痛反跳痛肌紧张等症。四肢肌张力无增高，双上肢肱三头肌肌力4-，双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限。双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级。双手背尺侧及指间末端痛温觉减退；双足底同温觉减退。四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）。　 辅助检查：颈椎CT（本院，2015-07-22）示：1.颈椎骨折内固定术后改变。2.颈椎病（本院，2015-07-22）示：颈椎顺，生理曲度变直，颈5、6椎体内可见金属内固定影，颈6/7椎间隙变窄。盆腔MRI（本院，2015-07-22）示：1.盆腔平扫+增强未见明显异常。2.腰1右侧椎体内异常信号，建议进一步MRI检查。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，有“右膝关节骨折”手术史，“房早”病史。 西医诊断：1.颈髓损伤术后　2.房性早搏 3.慢性乙型病毒性肝炎　4.腰椎占位待查 康复问题： 双上肢肱三头肌肌力4-，双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限。 双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级。 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退。 双足底同温觉减退。 四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-）。　 进一步康复评定： ASIA损伤程度分级 ADL评定 平衡与协调评定 辅具评估 作业需求评估 物理治疗诊断： 脊髓不完全损伤 双上肢肱三头肌肌力4- 双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限 双侧髂腰肌力3+级，股四头肌肌力5级 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退 四肢腱反射（++），双侧左巴氏征（-） 康复目标： 近期目标： 提高双侧上肢肌力至4级，双侧髂腰肌肌力至4级 提高平衡与协调能力 增加双侧大鱼际肌力至3级，进一步恢复手的功能 远期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会 物理治疗方案： 抗阻训练 30min/天 关节活动度训练 30min/天 直流电、低中频等神经肌肉电刺激 30min/天 站位平衡训练 30min天 步行训练 30min/天 减压动作训练 30min/天 耐力训练 30min/天 作业治疗： 诊断： 四肢活动不利，肢端麻木 手功能明显受限 双侧大鱼际肌力2级，对掌运动，抓握运动受限 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退，双足底同温觉减退 康复目标： 短期目标： 3周内，上肢肌力提高至4级，手能完成手掌抓握 2个月内，上肢肌力基本正常，手能完成侧捏，协助下进行简单的步行 6个月内，四肢协调，双手能够较灵活的抓拿物品，独自进行步行 长期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会 作业治疗方案： 软组织牵伸 腕屈伸训练 握力训练 保护觉训练 自我照顾性ADL训练 干预措施： 良姿位的摆放 穿静脉曲张袜，防止下肢水肿 活动关节时动作轻柔 注意事项： 保持心情舒畅 不宜长时间久站，训练适度，不宜疲劳 自我保护，防止传染 防止压疮，深静脉血栓，尿路感染等并发症 保护右膝，防止再次骨折 防摔 健康教育： 及时宣教 告知家属注意事项 心理的辅导 谢谢！