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二组病例二

康复一班第二组 暨洪鑫.姜豪.康李佳.马韩斓.彭成銮.王鑫海 病例二 患者,高某某,男性,65岁。 主要症状:四肢活动受限5月余 基本情况:该患者于5月余前骑车时不慎摔倒,颈部先着地,致四肢活动受限伴有四肢麻木,无意识不清,二便失禁等症。急送至“浙江省人民医院”行颈椎CT示:颈髓损伤。完善相关检查后于6.25该院全麻下行切开复位固定术,术后予抗炎治疗,现患者四肢活动不利,肢端麻木,为求进一步康复治疗今日遂来我院,门诊拟“颈髓损伤”收入我科。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史,有“右膝关节骨折”手术史,“房早”病史。现神志清,精神可,纳寐佳。  中医辨病辨证: 辩证分析:老年男性患者,以“摔倒致四肢活动受限5月余”为主症,神志清,精神可,纳寐佳,大便偏干,舌淡紫苔白,脉弦涩,四诊合参,可归属于中医“痿证”范畴,证属脉络瘀阻型。患者因外伤后四肢活动痿软无力。伤后伤及血脉,脉络不畅,瘀血阻于内,气机不畅,不通则痛,舌淡紫苔白,脉弦涩,为脉络瘀阻之象,病性为实证,故辨之:脉络瘀阻证。 中医诊断:痿证 脉络瘀阻 西医诊断: 患者,高某某,男性,65岁,因“摔倒致四肢活动受限5月余”。 入院查体:神志清,精神软,言语清晰,对答切题。皮肤巩膜无黄染,颈部可见8cm左右手术疤痕。眼球各项运动不受限,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。伸舌无明显偏斜,鼻唇沟无明显变浅。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音;心前区无隆起,心界叩诊不大,心率:72次/分,律齐,未闻及杂音;腹软,全腹无压痛反跳痛肌紧张等症。四肢肌张力无增高,双上肢肱三头肌肌力4-,双侧大鱼际肌力2级,对掌运动,抓握运动受限。双侧髂腰肌力3+级,股四头肌肌力5级。双手背尺侧及指间末端痛温觉减退;双足底同温觉减退。四肢腱反射(++),双侧左巴氏征(-)。  辅助检查:颈椎CT(本院,2015-07-22)示:1.颈椎骨折内固定术后改变。2.颈椎病(本院,2015-07-22)示:颈椎顺,生理曲度变直,颈5、6椎体内可见金属内固定影,颈6/7椎间隙变窄。盆腔MRI(本院,2015-07-22)示:1.盆腔平扫+增强未见明显异常。2.腰1右侧椎体内异常信号,建议进一步MRI检查。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史,有“右膝关节骨折”手术史,“房早”病史。 西医诊断:1.颈髓损伤术后 2.房性早搏 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.腰椎占位待查 康复问题: 双上肢肱三头肌肌力4-,双侧大鱼际肌力2级,对掌运动,抓握运动受限。 双侧髂腰肌力3+级,股四头肌肌力5级。 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退。 双足底同温觉减退。 四肢腱反射(++),双侧左巴氏征(-)。  进一步康复评定: ASIA损伤程度分级 ADL评定 平衡与协调评定 辅具评估 作业需求评估 物理治疗诊断: 脊髓不完全损伤 双上肢肱三头肌肌力4- 双侧大鱼际肌力2级,对掌运动,抓握运动受限 双侧髂腰肌力3+级,股四头肌肌力5级 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退,双足底同温觉减退 四肢腱反射(++),双侧左巴氏征(-) 康复目标: 近期目标: 提高双侧上肢肌力至4级,双侧髂腰肌肌力至4级 提高平衡与协调能力 增加双侧大鱼际肌力至3级,进一步恢复手的功能 远期目标:ADL自理,回归家庭,回归社会 物理治疗方案: 抗阻训练 30min/天 关节活动度训练 30min/天 直流电、低中频等神经肌肉电刺激 30min/天 站位平衡训练 30min天 步行训练 30min/天 减压动作训练 30min/天 耐力训练 30min/天 作业治疗: 诊断: 四肢活动不利,肢端麻木 手功能明显受限 双侧大鱼际肌力2级,对掌运动,抓握运动受限 双手背尺侧及指间末端痛温觉减退,双足底同温觉减退 康复目标: 短期目标: 3周内,上肢肌力提高至4级,手能完成手掌抓握 2个月内,上肢肌力基本正常,手能完成侧捏,协助下进行简单的步行 6个月内,四肢协调,双手能够较灵活的抓拿物品,独自进行步行 长期目标:ADL自理,回归家庭,回归社会 作业治疗方案: 软组织牵伸 腕屈伸训练 握力训练 保护觉训练 自我照顾性ADL训练 干预措施: 良姿位的摆放 穿静脉曲张袜,防止下肢水肿 活动关节时动作轻柔 注意事项: 保持心情舒畅 不宜长时间久站,训练适度,不宜疲劳 自我保护,防止传染 防止压疮,深静脉血栓,尿路感染等并发症 保护右膝,防止再次骨折 防摔 健康教育: 及时宣教 告知家属注意事项 心理的辅导 谢谢!

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