二腰椎间盘突出症的临床康复.pptVIP

第二节 腰椎间盘突出症的临床康复 概念 腰椎间盘突出症是指由于纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。 一、腰椎间盘突出的病因病理 椎间盘位于相邻两椎体之间，有内外两部构成，外部为纤维环，由多层呈环状排列的纤维软骨环组成，围绕在髓核的周围，可防止髓核向外突出，纤维坚韧而有弹性；内部为髓核，是一种富有弹性的胶状物质，有缓和冲击的作用。 椎间盘退行性改变和损伤是本病的主要原因，一般20岁以后人体的腰椎间盘就开始退变，主要表现髓核及纤维环含水量逐渐减少，髓核张力下降，椎间盘的高度逐渐降低；另外髓核中的多糖蛋白含量下降，胶原纤维增多，髓核弹性下降。在以上病理基础上纤维环中的纤维变粗，发生玻璃变性以致最后破裂，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出，最终导致本病的发生。 二、临床分型 1、膨出型：即纤维环没有完全破裂， 髓核从破损处凸出压迫神经根。一般症状较轻，保守治疗均有效。 2、突出型：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出 ，压迫神经根，症状较明显。 3、脱出型：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根脊髓，一般保守治疗效果不佳。 4、游离型：破裂的椎间盘碎块穿透纤维环及后纵韧带，游离于椎管内，压迫神经根或马尾，腰痛严重或有大小便障碍，必须手术治疗方能奏效。 三、临床表现 （一）腰部腰痛及下肢的放射痛。腰痛为最先出现的症状，发生率90%。腰部的压痛一般位于突出间隙的棘突旁，并向同侧下肢沿坐骨神经分布区域放射。 （二）典型表现为：自下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部。咳嗽、喷嚏时加重，较重者出现痛觉过敏、感觉迟钝或麻木。 （三）脊柱因腰痛而侧弯。根据突出物与神经根的位置关系可凸向患侧或健侧。 脊柱活动受限。 （四）骶棘肌痉挛及压痛。 （五）患侧下肢感觉异常以及肌力和腱反射异常。一般下肢感觉异常区域与髓核突出位置呈对应关系。 表4-3-1 神经根受累与下肢对应症状区域关系表 四、腰椎间盘突出症的临床康复治疗流程 （一）评估 主要收集对诊断帮助的资料，包括患者发病的诱因、体征和观察患者行走姿势等。同时测量腰椎前屈、后伸、侧屈活动度，观察患者腰椎各方向功能障碍程度以及结合下肢感觉障碍判断受累神经根的位置。另外本病的体格检查也是评估的重要内容，包括： 1、直腿抬高试验（SLR）：患者取仰卧位，治疗师缓缓抬起患者伸直的患侧下肢，在抬高70°以内即沿坐骨神经区出现疼痛为阳性。 2、直推抬高加强试验：在直推抬高试验的基础上，稍下降患肢，待下肢疼痛的症状消失后再背伸患侧踝关节，如再次出现放射性疼痛，称直推抬高加强试验阳性。 3、弓弦试验：又称腘窝加压征，先进行直推抬高试验，出现疼痛时轻度屈膝，待疼痛减轻，然后用手指压迫腘窝，疼痛再次出现为阳性。 4、Strumpell试验：又称跟臀试验。患者俯卧位，治疗师屈患侧膝关节使踵触及臀部，若股前方疼痛为阳性。 5、Neri征：让患者站立，下肢伸直，被动前屈其颈，若出现坐骨神经区痛为阳性。 6、Vanuetti征：患者虽有脊柱侧弯，但骨盆仍保持水平为阳性。 7、Kering征：患者仰卧，屈膝、屈髋90°，然后被动伸膝，若不能伸以及腰痛者为阳性。 8、挺腹试验阳性：患者仰卧，向上挺腹并屏住呼吸，引起患侧腿串麻痛为阳性。 （二）计划 根据以上评估结果，制定本病临床康复治疗计划和相关准备工作，准备工作包括： 1、设备仪器的准备：PT床、电动牵引床、按摩床各一张；超短波治疗仪、中频治疗仪、磁疗仪、G6805-Ⅱ针灸治疗仪、神灯治疗仪各一台；75%酒精50ml，1.5寸、2寸毫针若干（一次性消毒针具），药艾条或清艾条2根。 2、患者准备：告知患者治疗方案、治疗方法及手段，治疗时间及治疗期间注意事项。 3、环境准备：治疗室应清洁、通风、采光良好，保持安静。 （三）实施 本病的康复治疗包括牵引治疗、理疗、针灸推拿治疗，对于严重患者可考虑封闭治疗。主要治疗手段有： 1、牵引治疗：临床多用骨盆牵引法，可分为持续骨盆牵引法和间断骨盆牵引法。 （1）持续骨盆牵引：患者俯卧于硬板床上，把骨盆牵引带固定于腰部，两侧连接牵引绳，两侧牵引力量控制在15㎏左右，要求床脚抬高10~15㎝，同时患者两侧髂前上棘、股骨大粗隆部放置棉垫以防止压疮。 （2）间断骨盆牵引：患者仰卧于电动牵引床上，骨盆及下胸部戴牵引带，两侧牵引绳分别通过头、尾滑轮。牵引重量应由体重的60%逐渐增至100%。要求膝部垫枕，每次牵引30分钟，每日1～2次，2周为一疗程。 牵引重量开始为体重的60%，以后增加到100% 2、物理治疗： 物理治疗对于本病主要具有消炎、