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新病历书写要求徐医附院医务处 叶和清 病历书写的总原则 (一)注意保证病历的真实性和完整性 (二)注意病历符合法律、法规的要求 (三)树立病历的证据意识 病历书写的总原则 (一)注意保证病历的真实性和完整性 (二)注意病历符合法律、法规的要求 不能揑造，不能涂改，不能出现拷贝错误。 各类时限、各级签字、各种同意书 缺某项病历记录内容 病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里。 病历书写的总原则 (三)树立病历的证据意识. 现在作为医疗纠纷时的原始证据作用， 及在医保医疗付费的凭证作用日显突出。 病历 病历是医护人员在诊断工作中的一份 全 面记录和总结 是确定诊断及制定治疗和预防措施的 依 据 也是总结医疗经验、充实教学内容和 进行科研的重要资料 病历 完整的病历可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低 因此医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历 基本要求（1） 1、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写。 2、记录必须字迹清晰、字不出格、不跨行。无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。 基本要求（2） 3、病历书写使用中文和医学术语; 通用的外文缩写(HBV); 无正式译名的症状、体征、疾病名称、药品名称可以使用外文。 基本要求（3） 4、疾病诊断及手术名称依照(ICD—10)书写。或用教课书疾病名称。 基本要求(4) 5、各项记录结束时应在右下角签全名，签名要能辨认。 (病程记录签字不能移行) 基本要求(5) 6、各项记录必须有完整的日期，按年、月、日顺序填写， 急诊来院时间、抢救记录、首次病程记录、术后第一次病程记录等 记录应注明时、分，采用24小时制。 如：2011-06-29，15：08。 基本要求(6) 7、实习、进修医生书写住院病历，经上级医师修改、确认并签字示负责后，上级医师(主治医师)不再写入院录。 ★但必须认真书写首次病程记录。 基本要求(7) 表示： 进修、实习医师书写病历后，必须是本院执业医生书写首次病程记录。 基本要求(8) 8、住院病历应于次日查房前完成，最迟应于入院24小时内完成。 主治医师应于48小时内完成查房。 基本要求(9) 9、危急患者病历及时完成，因抢救未及时书写的，应在抡救结束后6小时内据实补记，注明抢救时间、补记时间。(医嘱) 基本要求(10) 10、各种表格必须按“项” 认真填写，无内容者划《—》。 每张记录均须填写眉栏及页码。 基本要求(11) 11、医疗活动《特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗》 应由患者本人签署同意书。或由患者委托代理人签字，并有一致的委托书。 基本要求（12） 委托书 必须有被委托人身份证复印件 基本要求（13） 12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序叠瓦状粘贴整齐。(病理报告单、器械检查报告单、血尿粪常规、临床化学免疫微生物及其他检验报告单) 基本要求（14） 13、规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰，如书写中出现错字时，应当用双线==== 划在错字上(要能看出原有字样)。 住院病历书写 住院病历分为： *1.住院病历（大病历） *2.入院录 *3.再入院录因病再次或多次住同一医院时 *4.24小时入院出院记录 *5.24小时入院死亡记录 住院病历一般记录（1） 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、 职业、工作单位、住址、 供史者（注明陈述者姓名及与患者关系） 入院日期、记录日期 住院病历一般记录（2） 1.*年令为实足年令，儿童应按要求记录岁、月、日、小时。 2.*职业应具体工种“油漆工、纺织工、教师、公务员、工会干部、离退休、个体、家务、工程师、艺术家、警察、无业、儿童、学生、军人、农民”……不得笼统填工人、干部 3.*住址应写到县(区)、乡(街) 、村(门牌号) 主 诉 患者就诊的主要症状及持续时间 1、高度概括、重点突出不超过20亇字； 2、完整：症状(+部位)+时间； 3、能导致第一诊断； 4、多主诉可按时间先后写。 现病史(1) 1、起病情况； 2、主要症状特点； 3、病情发展及演变； 4、伴随症状； 5、鉴别诊断的资料 ； 6、诊疗经过； 现病史(2) 7、一般情况； 8、与现病史有关的病史； 9、两个以上不相关疾病可分段叙述； 10、涉及法律责任伤害事故，应详细客观记录。 既往史（1） 1、预防接种及传染病