溶栓事项.doc

PS：以下为溶栓相对禁忌症，如无确切病史可追询，可不作为溶栓的绝对禁忌症。 一、溶栓相对禁忌症 具备与否 细菌性心内膜炎、心包炎 是　　否 急性胰腺炎 是　　否 发病时伴有癫痫 是　　否 7. 脑CT提示可疑蛛网膜下腔出血，或早期大面积脑梗死影像学改变、动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤。 是　　否 （一）溶栓药物治疗方法 1、尿激酶（6小时内）：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100ml-200ml中，30min内滴完。 2、rtPA（3h-4.5h内）：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1-2min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。 （二）溶栓治疗时一般治疗措施 1、24h内绝对卧床； 2、用药后24h内不使用抗血小板或抗凝药； 3、24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺； 4、24h内避免插胃管； 5、溶栓时或结束30min内尽量避免插尿管； 6、溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、 HR： 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h 7、及时控制血压在180/100mmHg以下； 8、凝血功能监测：用药后每4小时1次，至24小时；之后12小时1次，至正常； 9、纤维蛋白原＜0.7g/L，或有出血时均需补充新鲜冰冻血浆或冷沉淀； 10、发现出血及时处理； 11、影像学监测：24小时复查，出现NIHSS上升、GCS下降明显时随时复查。 （三）出血性转化（Hemorrhagic transformation，HT）时的处理措施 1、无神经功能评分的变化，在用药后24小时复查脑CT。 2、出现神经功能评分变化（GCS眼/运动评分下降2分或NIHSS增加＞4分），随时复查脑CT。 3、HT-CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（Hemorrhagic infarction，HI）、脑实质血肿（parenchymal hematoma，PH）。 ①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点。 ②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应。 ③PH1：血肿体积≤30%梗塞灶，仅有轻度占位效应。 ④PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应。或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT上有多于1处的出血灶，要归为HI2或PH2。 4、无症状性HT不需要任何处理，对症状性HT的处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等出血药物，按脑出血处理；出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物替代华法令。 建 议： （1）对经过严格选择的发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。 （2）发病4.5~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 （6）值班医师对需要溶栓的急性缺血性卒中的病人，需电话请示值班二线医师，如二线医师不能决定病人是否溶栓，可向三线医师汇报。 美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS) 一A、意识水平 ???即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也须选择1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才记录3分。?? 1.1? 清醒，反应灵敏 ? 0 ?1.2? 嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令 ? 1 ?1.3? 昏睡或反应迟钝：需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应 ? 2 ?1.4? 昏迷：仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射 ? 3 ? 一B、意识水平提问： ???提问月份、年龄，仅对初次回答评分，可书面回答。 ??? 1.1? 两项均正确 ? 0 ?1.2? 一项正确或非失语所致，如气管创伤等原因不能完成者 ? 1 ?1.3? 两项均不正确或失语和昏迷者不能理解问题 ? 2 ? 一C、意识水平指令 ??? 睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应,用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令??1.1? 两项均正确 ? 0 ?1.2? 一项正确