公卫科二甲医院自评报告.doc

中医院院感科二甲自评报告 一、应急管理 认真执行《中华人民共和国突发事件应对法》院长为应急管理第一责任人，医务科组织协调应急工作。制订了《中医院突发公共卫生事件应急预案》，医院加强应急安全知识及技能的培训，并组织了应急演炼。 二、传染病管理 (一)、严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 (二)、指定专人负责传染病疫情监控、报告以及传染病防控工作，成立重点传染病防治专家组。定期进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。落实预检分诊制度，实行首诊负责制。 (三)、根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供了符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》，收集、处理医疗废物。（因污水处理站管理不规范，医疗废物暂存间设置不合理，上墙资料和有关消毒隔离的记录与7月2号补完，估计要扣2分） (四)、积极开展传染病的监测和报告工作，并按照规定进行网络直报，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 三、医院感染管理 (一)、成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理工作。制定了相应的规章制度及工作流程，感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，按时开展医院感染防控知识的培训与教育。 (二)、按照《医院感染监测规范》，制定医院感染暴发报告流程与处置预案。对重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。对重点人群、重点部门(手术室、产房、供应室、内镜室)等分区进行监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施。（各项措施制定了，但我院因无微生物室，这项工作根本就没开展，也没有相关数据，这项满分是4分，估计最少要扣2分，我院竟有的监测就只做了医院环境细菌学监测，而且还不完善，不完善的地方在各科护士长的支持与配合下都补完善了） (三)、执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（这条扣分有可能是干手措施，为了不扣分，我建议在检查的时候我们各科用个好点的抽纸，应该是没问题） (四)、制定多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。开展预防多重耐药感染措施培训。（相关制度，培训都有了，也就是没开展具体工作，这条6分，不知道可以得几分，最少也要扣3分） (五)、消毒工作符合《医院消毒技术规范》，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门(如手术室、内镜室、口腔科、供应室、产房)等消毒与隔离制度。医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。医院清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。（我们还在补冲清洗消毒的记录） (六)、医院按照感染风险、感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程，定期通报医院感染监测结果。建立医院感染监测指标体系，定期对监测信息进行分析讨论，按照要求及时上报医院感染监测信息。 以上自评，只是我个人意见，因本人对院感工作认识不够彻底，起点也太低，现在的工作处于一个刚入门的阶段，在这2个多月来工作的时候我心里随时都在想着，尽我的最大努力，为。我的实际工作能力和经验有差距。但我常常利用业余时间不断地向请教，向他们学习。做一个最好的。不足之处请领导批评教育。