模板拆除工程检验批020101Ⅲ.doc

A4 独立柱基础模板拆除工程 _ 报验申请表 工程名称：平煤集团45万吨/电石项目食堂、浴室工程 编号： 致： 河南兴平工程管理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 独立柱基础模板拆除工程 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、模板拆除工程检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 方会珍 日 期 2009年5月1日 审查意见： 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日 期________________ 模板拆除工程检验批质量验收记录表 表 GB50204-2002 工程名称 平煤集团45万吨/电石项目食堂、浴室工程 分项工程名称 模板工程 验收部位 基础 施工单位 平煤建工六处 专业工长 程占飞 项目经理 方会珍 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2002 分包单位 ／ 分包项目经理 ／ 施工班组长 郝曹华 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 底模及其支架拆除时的混凝土强度 第4.3.1条 拆模时混凝土强度已达到设计强度的94%，有同条件试件强度报告，符合设计要求 2 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 第4.3.2条 ／ 3 后浇带拆模和支顶 第4.3.3条 ／ 一般项目 1 避免拆模损伤 第4.3.4条 侧模拆除时混凝土表面及棱角未受损伤 2 模板拆除、堆放和清运 第4.3.5条 拆除时未对楼层形成冲击荷载，模板和支架已分散堆放并清运 施工单位检查评定结果 检查工程主控项目、一般项目均符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）的规定，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 170