人伤案件费用的审核.doc

人伤案件费用的审核 一、单证 单证是证明案件真实性和损失范围的重要依据，在收集过程中应做到标准、专业、齐全，上传系统时应规范、按顺序、清晰上传，避免重复。具体单证收集可参考下图. 　 　 二、人伤案件中相关费用审核 　（一）人伤案件费用审核概述 人伤案件费用审核主要参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《司法解释》）第十七条规定和保险合同规定的项目，可以分为三大类： 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的　交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 在《司法解释》第十七条中规定人身损害赔偿的范围，体现了完全赔偿的原则，是人身损害赔偿范围的总纲领。 人身损害赔偿金计算的原则：《司法解释》第十七条确立了积极损害、消极损害全面赔偿原则、差额赔偿与定性化赔偿相结合以及主观计算（具体计算）与客观计算（抽象计算）相结合三项原则。 （二）费用审核 1、医疗费 (1)医药费和诊疗费：不相关和超医保范围的医药费、超当地物价部门规定最高零售价的及诊疗费应予以剔除，乙类按自负比例部分（就诊地标准）予以剔除。同时需结合药品的用药剂量和指征。 (2)血制品：对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。 　 (3)就诊医院：一般只认可区县级以上医保定点医院。遇抢救情况，可取就近原则。 (4)医疗服务设施费用：如复印费、陪护费、压瓶费、借片费、电扇费、空调费、取暖费、电视费、电话费、电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、洗理费、门诊煎药费、证明费等杂费应予以剔除。 (5)救护车费和救护出诊费：对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员是必要的，其产生的救护车费和急救费用应根据情况合理予以承担，审核时应结合实际情况处理。 (6)必要的康复费：指为使伤者遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练，包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法中的“功能训练”（认知功能训练，手足功能训练）所支付的费用。至于心理治疗、职业疗法所付出的费用不包括在“器官功能恢复训练所必要的康复费”之内，对伤者因人身伤害而遭受的心理痛苦而需要心理治疗所需要的费用，属于精神损害范畴，不在物质赔偿范围之内。康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。 　 (7)适当的整容费：伤者的面容由于事故造成毁容的，在治愈标准上应以治疗到损伤前的容貌情况为终结。毁人容貌的部位可参照人体重伤和轻伤鉴定标准文件，其范围是：前额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、腮腺咬肌部和耳部。审核中应根据医院证明、鉴定结论和医疗调查核损情况，确定较为适当的整容费用，但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。同时，对医疗过失造成增大的整容费用也应予以剔除。对留有后遗障碍和无法治愈的瘢痕，在现有医疗条件下无法进行治疗的则为终结，不予赔偿整容费。所有整容费用不包括在美容场所消费的费用。 (8)后续治疗费：后续治疗费主要是指伤情尚未恢复需继续治疗所需要的费用。常见的再次手术有：颅骨修补术、镶牙、假眼安装、骨折矫形术、取钢夹板手术和取髓内钉手术、消除内脏粘连术等等。对后续的治疗费的审核一是要有原医疗机构的建议或意见，二是结合　前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。原则上最高一般不超过首次治疗费用的30%。二次手术费用取出四肢内固定一般不高于5000元，颅骨修补术一般15000元以内，应结合伤者病情和当地医疗水平作判断。 (9)医疗材料费：对于四肢骨钢板、骨髓内针、克氏针、内六角螺钉、修补颅骨材料等，一般按国产普通型核定费用，一般以不超过进口价的40％核定。已采用进口及钛合金材料的，也应按国产普通型材料核定费用。 (10)转院治疗和院外治疗：转院治疗主要注意结合病历、诊断证明、原治疗机构意见进行判断，是否确属治疗需要。住院期间发生院外治疗费用的，除非有医生的书面意见并加盖医务部门印章，否则不予赔付。由于本院不具有相关设备，需到外院检查