医学毕业论文--椎弓根螺钉在脊柱骨折脱位及脊髓损伤中的应用.doc

椎弓根螺钉在脊柱骨折脱位及脊髓损伤中的应用 引言 脊柱经椎弓根螺钉固定系统由于具有牢*的三维固定效果，已越来越受到国内骨科专家的青睐。目前此技术已被广泛应用于胸腰椎的固定。近10年来，由于颈椎外科的发展及对颈椎局部解剖学不断深入的研究，此技术在颈椎治疗中亦得到了应用，取得了良好的临床疗效。 1．脊柱经椎弓根螺钉固定技术的概况 以往，脊柱骨折后内固定手术为高危区域，从而限制了手术的开展。近20年来，随着脊柱外科生物力学研究的进展以及对脊柱解剖和手术潜在并发症的深入理解，脊杜内固定技术有了长足的发展。椎弓根螺钉内固定系统的复位作用是利用脊柱的前后纵韧带和椎间盘的纤维环的牵拉作用，对大部分脊椎爆裂性骨折，通过脊柱过伸或器械撑开可使椎管内和椎体前缘的骨折块复位或部分复位，在一定程度上缓解了骨块对脊髓神经的压迫。脊椎骨折脱位内固定术后失败，尤其是椎弓根螺钉的断裂，除技术操作的原因外，其关键仍是局部的植骨融合不够，假关节形成或根本未作融合，致使术后内固定所承受的压力增大所致。 2．临床资料与手术方法 2. 1资料和方法 收集某中心医院骨科62例脊柱骨折脱位合并脊髓损伤的患者，应用椎弓根螺钉的治疗情况进行分析。 2. 2脊髓损伤有如下分级方法 Frankel分级、Yale分级、ASIA运动评分、MBI改良Burthel指数、FIM功能独立性评定。前三个标准主要侧重于损伤程度的评定，后两个标准主要侧重于伤残程度的评定。 本文采用ASIA标准评定，见下表1 表1 ASIA损伤分级 等级 功能状况 A 完全性损伤，骸段(S4, S5)无任何运动及感觉功能保留 B 不完全性损伤，在神经损伤平面以下，包括能段(S4, S5 )存在感觉功能，但无任何运动功能 C 不完全损伤，在神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级，感觉存在 D 不完全损伤，在神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级 E 正常，感觉和运动功能正常 2.3手术方法 2.3. 1颈椎 根据术前放射学检查和术中对骨折标志点的定位进行置钉，进钉点：(即椎弓根的中心轴线在局部侧块上的投形点)的确立是手术的首要步骤，C3-C6位于颈椎侧块背后的中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点，C7位于侧块垂直中线与中上1/4水平平分线的交点偏上方，进钉角度：进钉时螺钉在两个平面的倾斜角是固定中第二个重要步骤。水平面上的倾角为30-45度，矢状面上与椎间盘平行。C2椎弓根螺钉的进钉点在椎板上缘的下方5毫米，椎管外缘的外侧7毫米处。进钉角度在水平面上有20度的内倾，矢状面上有30度的向上倾斜。 2.3.2 胸腰椎 采用全麻，患者俯卧。以病椎为中心，显露出病椎上两椎的下关节突至病椎下椎的上关节突。选定入钉点后，预先用咬骨钳或骨刀去除入钉点处的骨脊和椎板后坠的部分骨皮质，用椎弓根定位器在入钉点处浅浅的旋入约3毫米深，该用椎弓根探测器缓缓探入。探入过程中，用力要轻而柔，如遇阻力，不能强行用力通过，这往往是探子的头端顶住了骨皮质的感觉，应稍稍改变探入方向，使探子沿椎弓根内松质骨通道滑入前方椎体。上述过程完成后，拔出椎弓根探子，用头端钝圆直径1毫米的探针伸入骨通道中，轻柔地探查骨通道上、下、左、右的壁及底部是否全是骨质，进一步确定该骨通道是在椎弓根内，探查完毕后用合适的器械对骨通道进行攻丝和拧入椎弓根螺钉。待椎管探察等处理完毕后，安放椎弓根螺钉，进行骨折交换和固定。椎弓根钉的选择：包括螺钉的粗细、长度、螺钉类型等。螺钉直径应小于椎弓根的宽度，而略大于松质骨的宽度，这样螺纹可以切入皮质骨。C3-C6椎弓根皮质骨较厚而松质骨成分少，故选用3.0-4.0毫米的皮质骨螺钉，C7椎弓根皮质骨较薄而松质骨占优势，可选用4.5毫米的松质骨螺钉。 2.3.3手术中应明确如下几点： 颈推：成人颈椎椎弓根骨椎通道的全长平均值约位29毫米。椎弓根螺钉的稳定性取决于钉骨截面的结合强度胸椎经椎弓根螺钉固定技术的相关问题 胸椎椎弓根解剖： 胸椎椎弓根常用解剖参数包括： （1）椎弓根高度：椎弓根上下皮质外缘之间最短距离。 （2）椎弓根宽度：椎弓根内外皮质外缘之间最短距’离。 （3）椎弓根横断面角：椎弓根轴线在椎体横断面上的投影与椎体冠状面垂线的夹角。 （4）椎弓根矢状面角：椎弓根轴线矢状面上的投影与椎体冠状面垂线的夹角。 胸椎由上到下其PH逐渐加大；PW在T4-T5处最小，上段胸椎由下向上逐渐减少，T5以下逐渐增加；PTA由上向上逐渐减小，T5以下逐渐增加；PTA 由下向上逐渐减小，T11-T12可达0度甚至负角。  财务出纳工作手册 [财务出纳工作手册]财务出纳工作手册一、日常工作： 1、严格执行现金管理和结算制度，定期向会计核对现金与帐目，发现金额不符，做到及时汇报，及时处