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医师变更表
附表二
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医师资格 级别:
类别:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓名 性 别 近期小二寸免冠
正面半身彩色
照片 出生年月 民 族 学历 所学系、专业 家庭地址及
邮政编码 专业技术职务
任职资格 身份证号码 原执业机构名称及登记号 原执业机构
地址 邮政
编码 原执业级别 原执业类别 获得执业
助理医师资格
的时间 获得执业医师
资格的时间 何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体
和健康状况 其他要说明
的问题
申请人签字: 年 月 日 拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日 原执业机
构意见
印 章
负责人: 年 月 日 原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日 原注册卫生行政部门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业机构意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日 拟执业机构上级主管部门意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执行机构登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师 执业助理医师 备
注
医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名 性别 出生年月
近期小二寸免冠
正面半身彩色
照片 毕业学校 毕业年月
医学学历 所学系、专业 住址 邮编 联系电话 移动电话 医师资格证书编码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医师级别
(执业医师、执业助理医师) 医师类别
(临床、口腔、中医、公共卫生) 拟聘用单位名称 执业范围 拟聘用单位地址 任
职
经
历 聘用
单位
意见
负责人签名: (公章)
年 月 日 备
注 江西省医师执业注册健康检查表
指定体检医院名称:
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