张敬群—湖北省武汉市华中科技大学同济医院.ppt

病例提交人：张敬群 工 作 单 位：湖北省武汉市 华中科技大学同济医院 所 属 科 室：心内科 患者情况（1） 一般情况 年龄： 58岁 性别： 男 主诉： 反复劳力性胸痛十余年突发加重一小时 患者情况（2） 现病史 患者于近十余年以来反复发生活动时胸痛，位于心前区，呈闷痛或胀痛，无放射痛，伴气促，胸痛每次发作持续10余分钟，休息后数分钟可以逐渐缓解，无咳嗽咳痰、无咯血晕厥，否认夜间难以平卧入睡或阵发性呼吸困难等，间断口服抗心绞痛药物治疗（不详），效果欠佳，尤其近一年以来，胸痛发作较频繁，且程度较前有显著加重的趋势，稍作活动甚至静息时也有发作，胸痛多需含服硝酸甘油才能缓解。2008年，患者曾行平板运动试验显示“阳性”，但未予诊治。一小时前，患者在家中休息时突发剧烈胸痛，呈持续性胀痛，有窒息感，伴大汗、喘气等，无咯血晕厥或咳嗽等不适，起病后被家属急送至我院急诊科就诊，当时心电图显示：“急性下壁心肌梗死”。 患者情况（3） 体格检查 T 36.5℃ BP 100/68mmHg P 59bpm R 22bpm 体态肥胖，扶入病区，呈急性痛苦面容，双肺未闻及明显干湿啰音，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区无明显杂音，腹微隆，肝脾肋下未触及。 患者情况（4） 既往史 否认高血压、糖尿病史 家族史 无冠心病、高血压家族史 辅助检查-----ECG 辅助检查-----ECG 辅助检查—CAG 再灌注治疗过程（1） Door to Balloon 45min Symptoms to Balloon 105min 再灌注治疗过程（2） 再灌注治疗过程（3） 再灌注治疗过程（4） PCI术后抗栓治疗方案 再灌注治疗过程（4） 该患者择期PCI治疗方案 二级预防策略 A： aspirin 抗血小板聚集 B： β-blocker 抗心肌缺血 C： cholesterol lowing 控制血脂 D： diabetes treatment 控制糖尿病 E： exercise 锻炼 出院情况及带药 出院时情况 出院前平板运动试验未诱发出缺血性胸痛 运动耐量良好 心功能无明显减低 一般情况良好 出院带药 ASA 波立维 瑞舒伐他汀 倍他乐克片 雅施达 曲美他嗪片 随访情况（1） 定期复查PCI术后疗效 监测支架的情况，防治血栓和再狭窄 监测患者药物治疗的依从性 调整治疗药物方案 处理用药后的不良反应 发现和处理新发生的症状 发现和处理新出现的疾病 了解患者治疗性生活方式改变的依从性 了解患者支架术后心理状况 随访情况（2） 讨论（1） 讨论（2） 关于抗栓---来自于指南 关于抗栓---缺血事件 VS. 出血风险 关于支架 鉴于指南 今后此类75y STEMI患者治疗方案应考虑 氯吡格雷初始负荷剂量600mg po 依诺肝素初始负荷量30mg iv 1mg/kg iH q12h至 8天 PCI术中依诺肝素应用的可行性 专家评语 请补充择期PCI的影像学资料；后5张片子风格要与前部分统一。较好：95分 * 规范STEMI治疗全国优秀病例征集 胸痛发作时的第一份导联心电图 ↙ ↙ ↙ 右室面导联 辅助检查—实验室检查 心肌损伤标记物 cTnI 34.57ng/ml CKMB 154.4ng/ml 血脂全套 TC 5.87mmol/L TG 1.16mmol/L HDL-C 1.12mmol/L LDL-C 3.64mmol/L apoA1 1.09g/L apoB 1.01g/L 罪犯血管∣右冠脉 ↖ 非梗死相关冠脉 ↗ ↙ LAD LCX RCA 摄取首份心电图，抽取血标本送检 ASA 300mg嚼服 波立维600mg口服 普通肝素5000U 静脉注射 Door to balloon 45min 四联抗栓(ASA150mgQd+波立维150mgQd+克赛0.4Bid+欣维宁8ml/h泵入） 急诊PCI术前 急诊PCI术后 PCI术后即刻 PCI术前 阿司匹林肠溶片100mg Qd 1 氯吡格雷 150mg Qd 2 3 4 依诺肝素 0.4 Q12h 替罗非班 8ml/h 静脉泵入（维持48h） 开通IRA 多支血管病变的血运重建策略 住院稳定 至少1周 择期PCI开通LAD和LCX并支架置入 JACC,2006,47：216-235 A：ACEI 抗心力衰竭 B：Blood pressure control控制血压 C：cigarettes quiting 戒烟 D：diet control 饮食控制 E：