病历书写要点PPT.ppt

会诊记录 有的病案中无会诊记录 会诊记录单填写不全 出院医嘱 患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体的地点应在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。医嘱内容与实际手术有不符现象 会诊记录 医嘱 病案书写培训班 病历书写要点 不能涂改/伪造/拷贝病历 病历中摹仿或替他人签名 缺少病历记录（页码不连续）造成病案不完整 基本要求 1.指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹 2.编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误 1.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名 2.各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字 病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项 拷贝错误-患者尚未手术 拷贝-患者年龄错误 首页 主要诊断选择 药物过敏 医院感染 1.指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断” 2.主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病 患者有药物过敏史，应在首页“药物过敏”一栏中填写过敏药物的具体名称 患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写 根本死亡原因 其他项目 血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误 首页 病案首页出院情况不正确 出院诊断太笼统，出情时况未填写 病案首页其它诊断中未填写手术并发症 病案首页手术操作名称填写不准确 入院记录 由实习医师或试用期医师书写的病历无本医疗机构注册的医务人员签名 1.入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病 史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等 2.须在患者入院24小时内由住院医师完成 入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录 入院记录 入院记录 主诉/现病史/体格检查/专科检查 主诉与现病史 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。是入院记录中重要的项目，不得有遗漏 2.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，是入院记录中不可缺少的项目 3.体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写 4.专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾 指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致 询问病史不认真 主诉中未删除模版提示内容 入院记录 现病史描述 既往史/家族史/个人史 1、对患者本次发现诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确 2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚 3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 5、病史简单者描述不具体、病史复杂记录欠条理性、主线不清 既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少中任何一项 入院记录 体格检查记录 初步诊断 体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文翻译的疾病名称可以使用外文 辅助检查 最后诊断 患者家属或患者本人48小时内的确认签名 病程记录 时限要求书写病程记录内容 1.首次病程记录须在患者入院后8小时内完成 2.患者入院48小时内须有主治医师(或主治医师以上的医师)首次查房记录 3.患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录，转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录 4.交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后(即交班后)24小时内完成 5.手术记录应当在手术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名 6.手术者于患者术后1天(或至少3天内)应查看患者，3天内应有上级医师查房记录 病程记录 未按时限要求书写病程记录内容 7.因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 8.患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况一总结。每月应有一次病情小结 9.转科记录及交接班记录可代替阶段小结 10.危重患者应根据病