肱骨近端骨折锁定钢板内固定：手术技巧.doc

肱骨近端骨折是非常常见的损伤，在所有骨折中大约占4%-5%。稳定型骨折通常可以通过保守治疗获得成功，而对大多数不稳定并且移位的骨折而言，选择手术治疗更为可取。切开复位内固定目前仍是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式，尤其是近来固定角度的内固定物应用于临床，并且与之相对应的复位技术可很好地保护软组织，人们对切开复位内固定的临床价值也更加重视。 肱骨近端锁定钢板（Locking Proximal Humerus Plate, LPHP; Synthes, Oberdorf, Switzerland）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头内呈三维分布（图1）。 图1 肱骨近端锁定钢板与肱骨近端外侧面的解剖形态相匹配，作为一种内固定支架，通过角稳定装置可维持骨折的解剖复位。肱骨头内四枚锁定螺钉的分布方向各异，构成一个三维立体结构。钢板上另设计有小孔，通过这些小孔可用缝线或钢丝进行固定。对于粉碎性骨折，这一方法可将大结节和小结节骨折块聚拢，重新固定，并可对抗肩袖各肌肉对骨折块的牵拉。 手术方法 患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位（图2）。经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支（图3）。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用Roux或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头（图4）。 图2?患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。图3?经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支。 图4?钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用Roux或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。 在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。 复位骨折时，肩袖的各个肌腱，无论是结节骨块的一部分还是与肱骨头骨折块相连，都用不可吸收线进行标记。通过这些标记的缝线，牵拉结节骨折块，可使其与肱骨干骨折块的外侧皮质向连续。值得注意的是，必须确认缝线应位于肌腱与骨质的结合部，以防切割肌腱组织，这一点对老年患者尤其重要。应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位，这些手法包括纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线等（图5）。 图 5?应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位。纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线。 由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚3.5mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位（图6-A至6-F）。如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧3.5mm皮质骨螺钉将内移的骨干复位后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调整。 ? 图6?为了良好的复位，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚3.5mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位。 如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图7-A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图7-B）。这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定，但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢板的位置。 图7 对于存在多个骨折块的骨折，肩袖止点上穿入缝线后，可在直视下将骨膜剥离子插入骨折端轻轻地撬拨复位肱骨头骨折块。 放置肱骨近端锁定钢板时，可借助瞄准装置确定理想的位置：距离肱骨大结节上缘5-8mm并位于结节间沟外侧2-4mm，确保钢板与肱二头肌长头腱之间有足够的缓冲区。置入钢板时如果必要的话可在三角肌止点处做适当的剥离。应用影像增强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了避免撞击，必须注意不要将钢板放置得太靠近段。第一枚螺钉通常为3.5mm皮质骨螺钉，应用标准操作规