肩难产讲课.ppt

肩难产的处理 定义 胎头娩出后，胎儿前肩被崁顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。 有学者观察250例孕妇胎头至胎体娩出时间平均间隔24.2+-1.3秒，肩难产平均间隔为79秒，因此建议胎头至胎体娩出时间超过60秒，或采取产科辅助手法以娩出胎肩者，为肩难产。 危险因素 1、巨大儿 2、妊娠合并糖尿病 3、肩难产史 4、其他（母亲体重增加过多大于20Kg，身材矮小，多产妇和过期妊娠均为高发因素） 治疗方案 耻骨联合上加压法 向下牵拉胎头时，由助手施加中等压力于耻骨联合上方，压迫胎儿前肩。 McRobert法（屈曲大腿法） 将患者双腿由蹬脚处移开，屈曲于腹部，由此减小腰骶段脊柱弯曲度，同时伴随耻骨联合向患者头部抬高，减小骨盆倾斜度。该法并未增加骨盆的大小，但骨盆向头部抬高可使嵌顿的前肩松解。此法效果良好。 Wood旋转法（旋肩法） 不断旋转后肩如开瓶塞转样旋转180度。如胎背在右侧则顺时针方向旋转，如胎背在左侧则逆时针方向旋转，或旋转双肩，使双肩处于骨盆斜径上，即可使嵌顿的前肩松解。 Rubin法（反向woods旋转法） 将术者的二手指放在胎儿后肩的后面，向胎肩的腹侧用力，使后肩向前旋转，原来嵌顿的前肩转成后肩并先娩出。此过程中胎肩内收，双肩径相应缩小。 先娩出后肩法 助产者的手顺着胎儿后肱骨，以它为支架，使胎臀掠过前胸，并保持胎臀在肘部屈曲。或握住胎儿的手，让后臀在面部附近伸直后滑过面部由阴道娩出。然后将肩围转向骨盆斜径，娩出前肩。 Gasbin法（手膝位） 即产妇用双手和双膝支撑身体跪于产床上，利用胎儿的重力作用，使胎儿后肩下降并越过骶岬，此时如使用Wood旋转法娩出后肩非常方便，该体位和仰卧位相比可能使孕妇骨盆出口时横径增加约10mm，骨盆出口前后径增加约20mm。Bruner等采用此方法处理82例肩难产，68例（83%）在未应用其他手法时即可娩出后肩，新生儿体重均在4500g以上。 鞋拔手法 使用一个带长柄凹陷金属叶片的器械，操作时将叶片滑入耻骨联合下和前肩之间，利用以耻骨联合为支点的杠杆作用，像鞋拔一样使前肩松动和娩出。 Zananelli手法 将胎头以枕前位或枕后位退回，慢慢地推入阴道内，然后施行剖宫产，但成功率低。 锁骨切断术 用剪刀或其他器材折断锁骨，由上而下，避免损伤肺部。这往往只适用于死胎，但当以上各种方法失败后在紧急情况时可用于活胎，术时注意勿伤及锁骨下动脉。 耻骨联合切开术 是传统手法及Zananelli手法失败后迫不得已采用的最后的尝试，耻骨联合切开后骨盆腔明显增大，胎肩的嵌顿被解除，从而入盆娩出。术后耻骨联合可较快愈合，但尿道的损伤却是常见的并发症，给产妇造成较大痛苦。 各种解决肩难产的方法，应由易而难，避免给胎儿带来严重损害。 * * *